Prevenção do Zoster de herpes

As recomendações do comité consultivo na imunização praticam (ACIP)

Preparado perto
Rafael Harpaz, DM, Ismael R. Ortega-Sánchez, PhD, Jane F. Seward, MBBS,
Divisão de doenças virais, centro nacional para a imunização e doenças respiratórias

O material neste relatório originou no centro nacional para a imunização e doenças respiratórias, Anne Schuchat, DM, diretor; e a divisão de doenças virais, Larry Anderson, DM, diretor.

Preparer correspondente: Rafael Harpaz, DM, centro nacional para a imunização e doenças respiratórias, CDC, Clifton 1600 Rd., NE, MS A-47, Atlanta, GA 30333. Telefone: 404-639-6284; Fax: 404-639-8665; Email: rzh6@cdc.gov.

Sumário

Estas recomendações representam a primeira indicação pelo comité consultivo nas práticas da imunização (ACIP) no uso de uma vacina atenuada viva para a prevenção de telhas do zoster de herpes (zoster) (isto é,) e seus sequelae, que foi licenciada pela Agência de Medicamentos e Alimentos dos E.U. (FDA) o 25 de maio de 2006. Este relatório sumaria a epidemiologia do zoster e dos seus sequelae, descreve a vacina do zoster, e fornece recomendações para seu uso entre os adultos envelhecidos os anos >60 nos Estados Unidos.

O Zoster é uma erupção cutaneous localizada, geralmente dolorosa que ocorra o mais freqüentemente entre uns adultos mais velhos e pessoas immunocompromised. Está causado pelo reactivation de décadas latentes do vírus do zoster (VZV) do varicella depois que a infeção inicial de VZV é estabelecida. Aproximadamente um em três pessoas desenvolverá o zoster durante sua vida, tendo por resultado 1 milhão episódios estimados nos Estados Unidos anualmente. Uma complicação comum do zoster é neuralgia postherpetic (PHN), uma condição crônica, frequentemente debilitante da dor que possa durar meses ou mesmo anos. O risco para PHN nos pacientes com zoster é 10%--18%. Uma outra complicação do zoster é a participação de olho, que ocorre em 10%--25% de episódios do zoster e pode conduzir à dor prolongada ou permanente, a scarring facial, e a perda de visão. Aproximadamente 3% dos pacientes com zoster são hospitalizados; muitos destes episódios envolveram pessoas com umas ou várias circunstâncias immunocompromising. As mortes atribuíveis ao zoster são raras entre as pessoas que não immunocompromised.

Tratamento alerta com o acyclovir dos agentes, o valacyclovir, e as diminuições antivirosos orais do famciclovir a severidade e a duração da dor aguda do zoster. O controle adicional da dor pode ser conseguido em determinados pacientes suplementando agentes antivirosos com os corticosteroide e com os analgésicos. PHN estabelecido pode ser controlado em determinados pacientes com analgésicos, os antidepressivos tricyclic, e os outros agentes.

A vacina licenciada do zoster é uma preparação liofilizada de uma tensão viva, atenuada de VZV, a mesma tensão usada nas vacinas do varicella. Entretanto, sua potência mínima é pelo menos 14 vezes a potência da vacina do varicella do único-antígeno. Em um grande ensaio clínico, a vacina do zoster era parcialmente efficacious em impedir o zoster. Igualmente era parcialmente efficacious em reduzir a severidade e a duração da dor e em impedir PHN entre aqueles zoster tornando-se.

A vacina do Zoster é recomendada para todas as pessoas envelhecidas os anos >60 que não tem nenhuma contra-indicação, incluindo as pessoas que relatam um episódio precedente do zoster ou que têm problemas médicos crônicos. A vacina deve ser oferecida no encontro clínico do paciente primeiramente com seu fornecedor de produtos terapêuticos. É administrada como uma única dose de 0.65 mL subcutaneously na região do deltoid do braço. Uma dose de impulsionador não é licenciada para a vacina. A vacinação do Zoster não é indicada para tratar o zoster agudo, para impedir que as pessoas com zoster agudo desenvolvam PHN, ou para tratar PHN em curso. Antes da administração da vacina do zoster, os pacientes não precisam de ser perguntados sobre sua história do varicella (varicela) ou de ter o teste serologic conduzido para determinar a imunidade do varicella.

Introdução

A infeção com o vírus do zoster do varicella (VZV) causa duas circunstâncias clínicas distintas. A infeção preliminar de VZV causa o varicella (isto é, varicela), uma doença contagioso do prurido que ocorra tipicamente entre crianças. Uma vacina para impedir a infeção inicial de VZV estêve disponível nos Estados Unidos desde 1995, e o comité consultivo nas práticas da imunização (ACIP) recomenda a vacinação rotineira do varicella para todas as pessoas envelhecidas os meses >12 que falta a evidência da imunidade (1--3). A vacinação do Varicella reduziu dramàtica casos da varicela entre as crianças (3).

VZV pode reactivate clìnica décadas depois que infeção inicial para causar telhas do zoster de herpes (zoster) (isto é,), uma erupção cutaneous localizada e geralmente dolorosa que ocorra o mais freqüentemente entre uns adultos mais velhos. Aproximadamente 1 milhão novos casos do zoster ocorrem nos Estados Unidos anualmente. Aproximadamente um em três pessoas na população geral desenvolverá o zoster durante sua vida. Uma complicação comum do zoster é neuralgia postherpetic (PHN), uma condição crônica da dor que possa durar meses ou mesmo anos. Em maio de 2006, uma vacina viva, atenuada para a prevenção do zoster (ZOSTAVAX®, manufaturado por Merck & Co., Inc.) foi licenciada nos Estados Unidos para o uso nas pessoas envelhecidas os anos >60. Este relatório fornece recomendações para o uso da vacina do zoster para a prevenção do zoster e dos seus sequelae.

Métodos

Na primavera de 2005, Merck & Co., Inc. (estação de Whitehouse, New-jersey) submeteu pedido de autorização de Biologics à Agência de Medicamentos e Alimentos (FDA) para uma vacina viva, atenuada de investigação para a prevenção do zoster com base em um ensaio clínico da fase 3. Estes resultados foram publicados em junho de 2005 (4) e apresentados na reunião de ACIP mais tarde que mês. Em setembro de 2005, o sarampo-papeira-rubella de ACIP e o grupo de trabalho do varicella expandiram sua sociedade para incluir peritos na medicina adulta e no zoster e começaram a revisão de dados relevantes no zoster e na vacina de investigação. Logo depois disso, este grupo de trabalho reformado como o grupo de trabalho das telhas de ACIP e, durante os meses subseqüentes, prendidos 19 audioconferências para rever e discutir a prova científica se relacionou ao zoster de herpes e a vacina do zoster, incluindo a epidemiologia e a história natural do zoster e seus sequelae, e a segurança, a imunogenicidade, a eficácia, o financiamento, o armazenamento, e a manipulação da vacina do zoster. O grupo de trabalho igualmente reviu diversas análises econômicas na prevenção do zoster. Os membros do grupo de trabalho participaram em 10 audioconferências adicionais para desenvolver e discutir opções da recomendação para impedir o zoster. Quando a prova científica estava faltando, as recomendações incorporaram as opiniões peritas dos membros do grupo de trabalho.

As apresentações de materiais de fundo no zoster e na vacina foram feitas durante reuniões de ACIP em outubro de 2005 e reuniões as três em 2006. Depois do licensure vacinal o 25 de maio de 2006, as opções da recomendação foram apresentadas a ACIP em junho de 2006, e as opções finais foram apresentadas na reunião do outubro 2006. Durante a revisão pelo CDC e por sócios externos, as modificações foram feitas às recomendações propor atualizar e esclarecer o fraseio no original. Como a informação nova na epidemiologia e a prevenção do zoster torna-se disponível, será revista por ACIP e as recomendações serão atualizados como necessários.

Fundo

Biologia de VZV

VZV é um micróbio patogénico exclusivamente humano que contamine aproximadamente 98% da população adulta nos Estados Unidos (5). A infeção preliminar ocorre tipicamente durante a infância e causa o varicella. Durante sua fase viremic, VZV associado às células acede às pilhas epidérmicas, causando o prurido típico do varicella. O vírus então inscreve os nervos sensoriais em locais mucocutaneous e viaja com o transporte axonal retrógrado aos gânglio de raiz dorsal sensoriais junto à medula espinal onde o vírus estabelece a latência permanente nos corpos de pilha neuronal (6--7). VZV latente está atual em aproximadamente 1%--7% dos neurônios sensoriais do gânglio, com cópias <10 genomic por a pilha contaminada (8--10). A semeação dos gânglio de raiz dorsal igualmente pôde ocorrer durante o viremia. O valor do viremia, o número de lesões de pele, e a carga de VZV que estabelece a latência durante a infeção preliminar do varicella puderam ser lig (11). Como com outros membros da família do herpesvirus, VZV é noninfectious em seu formulário latente mas pode reactivate em uma estadia mais atrasada dar forma a virions intatos nos neurônios sensoriais involvidos. Estes virions então migram à pele através dos axónio, espalham da pilha à pilha, e penetram a epiderme (12). Em sua expressão clínica cheia, o zoster causa a dor, que é seguida por um prurido vesicular distribuído através dos dermatomes pròxima de sobreposição das raizes de nervo sensorial involvidas.

Os disparadores para o reactivation de VZV não foram identificados e não envolvem provavelmente fatores múltiplos. Entretanto, os componentes específicos da imunidade comunicada pelas células (CMI) têm um papel importante em controlar o desenvolvimento do zoster impedindo o reactivation dentro do neurônio ou a expressão clínica cheia de VZV reactivated como o zoster. A eficácia destes componentes protetores de CMI é mantida bem em pessoas imuno-competentes durante a infância e a idade adulta adiantada. Estes componentes CMI são acreditados para manter parcialmente ou substancialmente pelo impulso imunológico periódico. “O impulso endógeno” pôde ocorrer em resposta ao reactivation subclinical de VZV latente ou ao desenvolvimento do zoster próprio, e “o impulso exógeno” pôde ocorrer em resposta à exposição a VZV que circula na população como a varicela (13--19). Embora virtualmente todos os adultos sejam contaminados com VZV (5), os parâmetros imunológicos específicos não foram identificados para distinguir quem desenvolverá o zoster. Os Anti-VZV níveis do anticorpo por si mesmo não são pensados para ter um papel na prevenção do zoster (20). Parâmetros que foram monitorados e a correlação com tal proteção inclui o impulso anamnestic em anti-VZV anticorpos in vivo em resposta à vacinação VZV-baseada, e a presença de e o impulso em pilhas de T da memória CD4 como medidas in vitro pela proliferação de pilhas mononuclear do sangue periférico (PBMC), pela freqüência de proliferating PBMC, ou pela freqüência do interferon-g (IFN-g) que libera PBMC, tudo em resposta aos VZV-antígenos (21.22). Estes últimos dois parâmetros são avaliados geralmente usando um ensaio da freqüência de pilha (RCF) do que responde e um ensaio deformação enzima-lig IFN-g da pilha da imunoabsorção (ELISPOT), respetivamente (22). os cytotoxicities Eu-restritos e irrestritos da classe VZV-específica foram monitorados igualmente usando o lysis da pilha de alvo (23). Embora CMI fossem necessário para o controle do zoster, outros fatores nonimmunologic igualmente puderam ser involvidos (24).

Caraterísticas clínicas do Zoster e do PHN

O curso clínico do zoster agudo é variável. É geralmente menos severo nas crianças e em uns adultos mais novos. Tipicamente, o zoster começa com um pródromo. A dor de cabeça, o photophobia, e o malaise puderam ocorrer, com a febre que é menos comum. As sensações de pele e a dor anormais da severidade de variação são os sintomas os mais comuns. Estes sintomas podem preceder o prurido do zoster em dias às semanas (25) e raramente puderam ser a única manifestação clínica do reactivation de VZV (denominado herpete) do seno do zoster (7). A dor é descrita como dmoendo, queimando-se, stabbing, ou choc-como. A sensibilidade alterada a tocar, causa dor provocado por estímulos triviais, e itching insuportável é todo relatado freqüentemente.

O prurido do Zoster é tipicamente unilateral e não cruza o mid-line, entrando em erupção em um ou dois dermatomes adjacentes. A freqüência da ocorrência do zoster em dermatomes diferentes foi avaliada em determinados estudos. Geralmente, a participação torácica, cervical, e ophthalmic é a maioria de comum (figura 1) (26--28). Um pequeno número de lesões podem ocorrer fora do dermatome preliminar ou adjacente. O prurido é inicialmente erythematous e maculopapular mas progride para dar forma a conjuntos de coalescência de vesicles desobstruídos que contêm concentrações elevadas de VZV (figura 1). Os vesicles dão forma sobre diversos dias e evoluem então através de pustular, da úlcera, e dos estágios da crosta. O prurido dura geralmente 7--10 dias, com cura completa dentro de 2-4 semanas. Entretanto, a pigmentação muda e scarring pôde ser permanente. Os superinfections Streptococcal ou staphylococcal puderam complicar o prurido do zoster (29).

Uma terra comum e uma conseqüência potencial debilitante do zoster são PHN, uma dor persistente após a definição do prurido. O pensamento patológico das observações para distinguir PHN do zoster uncomplicated inclui a degeneração axonal e de pilha do corpo, a atrofia do chifre dorsal de medula espinal, scarring do gânglio de raiz dorsal, e a perda de inervação epidérmica da área afetada. Determinados peritos acreditam que este dano neuronal pôde ser causado pela réplica viral em curso (30.31). Além, o consenso está faltando considerando os critérios necessários para distinguir a qualidade, a duração, ou a patofisiologia subjacente da dor que ocorre com zoster contra PHN. Conseqüentemente, a duração da dor usada para definir PHN foi incompatível, variando de toda a duração após a definição do prurido aos períodos dos dias >30 a >6 meses após o início do prurido.

Não obstante a definição, a dor da lata de PHN dura para semanas ou meses e persiste ocasionalmente por muitos anos. A natureza da dor de PHN varia de suave a excruciante na severidade, constante, intermitente, ou provocado por estímulos triviais. Aproximadamente a metade dos pacientes com zoster ou PHN descrevem sua dor como “horrívea” ou “excruciante”, variando na duração de alguns minutos à constante em um diário ou em uma base quase diária (32). A dor pode interromper o sono, o modo, o trabalho, e as atividades da vida diária, impatando adversamente a qualidade de vida e conduzindo à retirada e à depressão sociais (tabela 1) (31--33). As anedotas do suicídio entre os pacientes que sofrem de PHN foram relatadas (34; Peter Richards, DM, uma comunicação pessoal, 2007). Entre as pessoas que experimentam o zoster, os predictors de PHN incluem a ocorrência e a severidade da dor ambos antes e depois do início do prurido, a extensão do prurido, trigeminal ou a distribuição ophthalmic (35.36), e a ocorrência do viremia (37).

Além do que PHN, o zoster é associado com os uma variedade da outra complicação. Entre pessoas com zoster, 10%--25% têm a participação de olho, chamada o ophthalmicus do zoster de herpes (HZO) (38.39) (figura 2). HZO pode ocorrer quando o reactivation envolve a filial nasociliary do nervo de trigeminal, precedido às vezes pela presença de vesicles do zoster no nariz (sinal de Hutchinson). A ceratoconjuntivite ocorre em aproximadamente dois terços dos pacientes com HZO (40), frequentemente causando o ulceration córneo. Outras complicações incluem a conjuntivite, o uveitis, o episcleritis e o scleritis, a retinite, o choroiditis, neuritis ótico, retração da tampa, ptose, e glaucoma. As paralisia Extraocular do músculo igualmente ocorrem. Os sequelae prolongados ou permanentes de HZO incluem a dor, scarring facial, e perda da visão (41).

Uma complicação rara do zoster é síndrome da caça de Ramsay, uma paralisia periférica do nervo facial acompanhada dos vesicles do zoster na orelha, palato duro, ou lingüeta (42). A patofisiologia desta complicação envolve o reactivation de VZV no gânglio geniculado do nervo facial. Os sinais e os sintomas adicionais da síndrome da caça de Ramsey podem incluir a dor, a vertigem, a perda da audição, a sensibilidade ao som, o tinnitus, e a perda de gosto. Muitos pacientes não recuperam completamente (42). A paralisia facial idiopática (paralisia de Bell) pôde ser causada pelo reactivation inapparent de VZV (42.43).

Ocasionalmente, o zoster pode causar a fraqueza de motor nas distribuições noncranial do nervo, chamadas a paralisia do zoster (44.45). O mecanismo não foi determinado. A fraqueza torna-se abruptamente dentro de 2--3 semanas após o início do prurido e podem envolver extremidades superiores ou mais baixas. A paralisia diafragmática foi descrita igualmente. O prognóstico da paralisia do zoster é bom (46). O Zoster igualmente pode conduzir à deficiência orgânica autonómica, causando a pseudo-obstrução urinária da retenção e dos dois pontos.

Raramente, os pacientes experimentarão semanas neurológicas focais agudas dos deficits aos meses após a definição do prurido do zoster, envolvendo a distribuição do trigeminal contralateral ao prurido inicial. Esta síndrome isquêmica do curso, denominada angiite granulomatous, é acreditada para ser causada pela extensão direta de VZV do gânglio do trigeminal à artéria carotídea interna ou a suas filiais, tendo por resultado a inflamação (30). A mortalidade desta síndrome é substancial. Outras complicações neurológicas raras do zoster incluem o myelitis, a meningite asséptica, e a meningo-encefalite. O prognóstico para estas circunstâncias é bom, embora a encefalomielite possa ser vida - ameaçando. A síndrome de Guillain-Barré foi relatada igualmente em colaboração com o zoster (47).

Em pessoas immunocompromised, o zoster inicialmente pôde apresentar tipicamente. Entretanto, o prurido tende a ser mais severo e sua duração prolongado (48.49). Um risco específico para pessoas com algumas circunstâncias immunosuppressive é disseminação do prurido do zoster. A disseminação cutaneous verdadeira ocorre geralmente somente entre os pacientes immunocompromised, ocorrendo em até 37% de casos do zoster na ausência do tratamento antiviroso (49--54). A disseminação começa geralmente com um prurido dermatomal; entretanto, o prurido começa às vezes sem a participação dermatomal preliminar (54).

A disseminação Cutaneous não é life-threatening; entretanto, é um marcador para o viremia de VZV que pode semear os pulmões, o fígado, o intestino, e a pneumonia do cérebro e da causa, hepatite, encefalite, e coagulopathy intravenoso disseminado em 10%--50% dos episódios. A disseminação visceral sem a participação de pele pode ocorrer em pessoas profunda immunocompromised. Mesmo com tratamento antiviroso, a taxa de fatalidade de caso da disseminação visceral é 5%--15%, com a maioria de mortes atribuíveis à pneumonia (49.54.55).

O risco para complicações neurológicas do zoster é aumentado geralmente em pessoas immunocompromised. Estas complicações, que podem ser agressivas e mesmo fatais, incluem o myelitis, a encefalite crônica, o ventriculitis, a meningo-encefalite, e as paralisia cranianas (30). Entretanto, o risco para PHN não é aumentado apreciàvel entre as pessoas immunocompromised que desenvolvem o zoster (30).

Comparado com outras pessoas immunocompromised, as caraterísticas clínicas do zoster são disseminação menos severa e visceral menos comum entre as pessoas contaminadas com o vírus de imunodeficiência humana (HIV) (56.57). Algumas apresentações do zoster que são originais às pessoas contaminadas com HIV incluem as erupções de pele atípicas (58.59) e uma variação agressiva da necrose retinal aguda essa conduzem geralmente à cegueira (60). A esfoliação alveolar da necrose e do dente de osso foi relatada igualmente (61).

Diagnóstico

O diagnóstico do Zoster não pôde ser possível na ausência de prurido (por exemplo, antes do prurido ou nos casos do herpete do seno do zoster). Os pacientes com dor localizada ou sensações de pele alteradas puderam submeter-se à avaliação para pedras de rim, cálculos biliares, ou a doença de artéria coronária até que o prurido do zoster apareça e o diagnóstico correto são feitos (62). Em sua manifestação clássica, os sinais e os sintomas do zoster são geralmente distintivos bastante fazer um diagnóstico clínico exato uma vez que o prurido apareceu (63). Ocasionalmente, o zoster pôde ser confundido com o impetigo, a dermatite de contato, o folliculitis, os scabies, as mordidas de inseto, o urticaria papular, a infeção candidal, os herpetiformis da dermatite, ou as erupções da droga. Mais freqüentemente, o zoster é confundido com o prurido do vírus de palavra simples de herpes (HSV), incluindo o herpeticum do eczema (4.31.64--66). A exatidão do diagnóstico é mais baixa para as crianças e uns adultos mais novos em quem a incidência do zoster é mais baixa e seus sintomas menos frequentemente clássica.

Em alguns casos, particular em pessoas immunosuppressed, a posição da aparência do prurido pôde ser atípica, ou uma complicação neurológica pôde ocorrer bem após a definição do prurido. Nestes exemplos, o teste de laboratório pôde esclarecer o diagnóstico (67--71). As manchas de Tzanck são baratas e podem ser usadas na cabeceira para detetar pilhas gigantes multinucleated em espécimes da lesão, mas não distinguem entre infeções com VZV e HSV. VZV obtido das lesões pode ser identificado usando a cultura do tecido, mas este pode tomar diversos dias e os resultados do negativo falso ocorrem porque o vírus viável é difícil de recuperar das lesões cutaneous. A mancha direta do anticorpo (DFA) fluorescente de pilhas VZV-contaminadas em uma raspagem das pilhas da base da lesão é rápida e sensível. DFA e outros métodos da antígeno-deteção igualmente podem ser usados no material da biópsia, e em inclusões nucleares eosinophilic (o tipo de Cowdry A) é observado na histopatologia. As técnicas da reação em cadeia (PCR) do Polymerase executadas em um laboratório experiente igualmente podem ser usadas para detetar ràpida e sensìvel o ADN de VZV no material apropriado-coletado da lesão, embora o teste do PCR de VZV não esteja disponível em todos os ajustes. Uma modificação de técnicas diagnósticas do PCR foi usada em alguns laboratórios para distinguir o selvagem-tipo VZV da tensão de Oka/Merck usada nas vacinas licenciadas do varicella e do zoster.

Em pessoas immunocompromised, mesmo quando VZV é detetado por métodos do laboratório em espécimes da lesão, distinguir a varicela do zoster disseminado não pôde ser possível pela examinação física (72) ou serologically (73--75). Nestes exemplos, uma história da exposição de VZV, uma história que o prurido começasse com um teste padrão dermatomal, e os resultados do teste do anticorpo de VZV ou antes da época do início do prurido puderam ajudar a guiar o diagnóstico.

Transmissão do Zoster

As lesões do Zoster contêm concentrações elevadas de VZV que pode ser espalhado, presumivelmente pela rota transportada por via aérea (76.77), e causa o varicella preliminar nas pessoas suscetíveis expor (77.78--83). O zoster localizado é somente contagioso depois que o prurido entra em erupção e até as lesões crust. O Zoster é menos contagioso do que o varicella (78). Em um estudo da transmissão de VZV do zoster, o varicella ocorreu entre 15.5% dos contatos suscetíveis do agregado familiar (78). Ao contrário, depois da exposição do agregado familiar ao varicella, um estudo mais recente demonstrou a transmissão de VZV entre 71.5% dos contatos suscetíveis (84). Em ajustes do hospital, a transmissão foi documentada entre pacientes ou dos pacientes aos pessoais de cuidados médicos, mas a transmissão dos pessoais de cuidados médicos aos pacientes não foi documentada. As pessoas com zoster localizado são menos prováveis transmitir VZV às pessoas suscetíveis no agregado familiar ou em ajustes ocupacionais se suas lesões são cobertas (85).

Epidemiologia do Zoster e das complicações

Fatores de risco

Infeção com VZV

Selvagem-tipo VZV. Porque o zoster reflete o reactivation de VZV latente, o fator de risco preliminar e uma condição prévia necessária para o zoster são infeção precedente de VZV. Aproximadamente 99.5% da população dos E.U. envelhecida os anos >40 têm a evidência serologic da infeção precedente, incluindo todos os subgrupos avaliados; conseqüentemente, todos os adultos mais velhos são em risco para o zoster (5), embora muitos não possam recordar uma história do varicella (86--90). A vacina do Varicella é eficaz em impedir o selvagem-tipo inicial infeção de VZV nas pessoas contaminadas não previamente. Qualquer selvagem-tipo infeções de VZV impedidas não pode reactivate como o zoster.

A idade na altura da infeção inicial de VZV influencia a idade em que o zoster ocorre. As pessoas que adquirem uma infeção da infância intrauterine ou adiantada com VZV estão no risco aumentado para o zoster pediatra (91--93). Quando as infeções de VZV ocorrem antes da idade 2 meses, o risco para o zoster que ocorre pela idade de 12 anos é >35-fold aumentado comparado com o risco para as infeções de VZV que ocorrem após a infância (92). Outras séries do caso sugerem que o risco para o zoster pediatra igualmente possa ser aumentado nas crianças que experimentaram o varicella em umas idades mais velhas (94). Inversamente, o risco para o zoster pôde ser diminuído nas pessoas carregadas nos países (95) ou na vida nas comunidades (96) onde a infeção do varicella tende a ocorrer em umas idades mais atrasadas. Estas observações sugerem que as mudanças na epidemiologia do varicella causada pela vacinação do varicella ou por outros fatores possam alterar a epidemiologia do zoster, particular zoster pediatra.

Oka/Merck estica VZV. Entre receptores vacinais, a tensão atenuada de Oka/Merck de VZV incluído na vacina do varicella igualmente pode estabelecer uma infeção latente e clìnica reactivate como o zoster (97). O Zoster causado pela tensão VZV de Oka/Merck não pode ser distinto em terras clínicas do zoster causado por selvagem-tipo VZV. O risco para o zoster causado especificamente pela tensão VZV de Oka/Merck é desconhecido porque os receptores da vacina do varicella puderam já ter sido contaminados com selvagem-tipo VZV ou puderam se ter tornado contaminados com selvagem-tipo VZV depois da vacinação (isto é, devido à falha vacinal) que poderia igualmente reactivate. Conseqüentemente, a taxa de todos os episódios do zoster entre receptores vacinais do varicella define o limite superior para o risco do subconjunto dos episódios causados pela tensão VZV de Oka/Merck. O risco para o zoster em crianças immunocompromised era aproximadamente 65% menos para aqueles que tinham recebido a vacina do varicella comparada com as aquelas com selvagem-tipo precedente infeção do varicella (98.99). Em crianças imuno-competentes, o risco igualmente parece ser reduzido entre os receptores vacinais de 1 dose comparados com as crianças com uma história do selvagem-tipo varicella, embora uma continuação mais longa seja necessário (99--101). O risco para o zoster nas crianças imuno-competentes que seguem 2 doses da vacina do varicella não foi estudado. Coletivamente estes estudos sugerem que o risco para vacinação de seguimento do varicella do zoster da tensão de Oka/Merck seja não mais elevado, e provavelmente abaixam-no consideravelmente, do que esse selvagem-tipo de seguimento infeção do varicella, mesmo que a aquisição do Oka/Merck VZV com a vacinação ocorra geralmente em uma idade dos jovens (isto é, vacinação do varicella é recomendado para as crianças envelhecidas os meses >12 [1--3]), que puderam ser um fator de risco para o zoster pediatra. Enquanto os receptores vacinais do varicella envelhecem, o risco para e a manifestação zoster da tensão de Oka/Merck em umas pessoas mais idosas no maior risco para complicações do zoster podem ser avaliados.

Idade

Influência no zoster. A idade é o fator de risco o mais importante para o desenvolvimento do zoster (figura 3). Virtualmente todos os estudos conduzidos em ajustes numerosos e com vários projetos do estudo indicaram uma associação entre a idade e a incidência crescente do zoster, estendendo às côortes as mais velhas (4.62.95.102--104). Um estudo indicou que a incidência do zoster aumentou com idade por um fator de >10, de 0.74 por os anos 1000 da pessoa nas crianças envelhecidas os anos <10 a 10.1 por os anos 1000 da pessoa nas pessoas envelhecidas 80--89 anos, com o muito do começo do aumento na idade 50--60 anos (13). Aproximadamente 50% das pessoas que vivem para envelhecer 85 anos terá experimentado o zoster (105.106).

O papel importante da idade como um fator de risco para o zoster é relacionado presumivelmente a uma perda de componentes da resposta CMI VZV-específica por causa do envelhecimento (isto é, senescence imune) combinado possivelmente com a imunidade waning que pôde ocorrer sobre o tempo que segue a infeção inicial do varicella. A perda de imunidade específica permite que VZV termine o processo de reactivation e espalhe-o à epiderme para produzir a doença clínica inteiramente expressada (12). Embora as correlações precisas da proteção de encontro ao zoster não sejam identificadas, determinadas respostas CMI ao antígeno de VZV declinam com idade (21.22.107.108).

Influência em PHN. Entre as pessoas que experimentam o zoster, o fator de risco preliminar para o desenvolvimento de PHN é idade. Diversos estudos indicaram que o risco para PHN entre pessoas com zoster aumenta com idade, particular para as pessoas envelhecidas os anos >50 (13.35.62.109.110) (figura 3). Em um estudo, o risco para experimentar pelo menos 2 meses da dor de PHN aumentou a dobra 27.4 entre os pacientes envelhecidos os anos >50 comparados com aqueles anos <50 envelhecidos (109). Aproximadamente 80%-85% de PHN ocorrem nos pacientes do zoster envelhecidos os anos >50 (62).

Sexo

Os resultados de uma grande, experimentação vacinal randomized, controlada nos Estados Unidos (4) indicaram que a incidência de casos confirmados do zoster em uma côorte das pessoas imuno-competentes envelhecidas os anos >60 era 11% mais altamente entre as mulheres (11.8 contra 10.7 casos por os anos 1000 da pessoa nas mulheres e nos homens, respetivamente). Um estudo de côorte em perspetiva nos Países Baixos documentou 38% mais casos entre mulheres do que homens (relação das probabilidades = 1.38 [intervalo de confiança de 95% [CI] = 1.22--1.56) após o controlo para a idade e os outros fatores de risco do zoster (111). Outro estuda (13.102--104.112) que usam uma variedade de métodos igualmente demonstraram um excesso idade-estandardizado de zoster entre mulheres. Entretanto, alguns investigadores não encontraram uma diferença pelo sexo (36.38.105.113--115). As mulheres com zoster puderam igualmente estar no risco específico à idade aumentado para desenvolver PHN comparado com os homens (35.62).

Raça

Determinados estudos sugeriram diferenças raciais no risco para o zoster. Em North Carolina, relatado ocorrências do zoster da vida e a incidência relatada eram mais baixo nos pretos por 65% e por 75%, respetivamente, comparados com os brancos após o controlo para os aspetos obscuros relevantes (115.116). Um estudo no Reino Unido indicou que o risco do zoster nos pacientes estava 54% mais baixo entre pretos após o ajuste para a idade, sexo, país de nascimento, ou infância do agregado familiar contata (95). As razões para estas diferenças raciais são desconhecidas.

Variação geográfica ou sazonal

A maioria de estudos não documentaram um teste padrão sazonal à incidência do zoster (13.38.92.95.105.117). Determinados estudos relataram o seasonality do verão, particular para locais expor da pele. Este teste padrão pôde ser relacionado à irradiação ultravioleta que picos durante meses do verão e pôde serir como um disparador para o zoster (28.118.119). Nenhum estudo existe a respeito da variação na incidência do zoster pela latitude. Status urbano/rural não parece ser um fator de risco para o zoster (95).

Immunocompetence alterado

Ao contrário de outras doenças vaccine-preventable, a epidemiologia do zoster não é relacionada diretamente à exposição mas à biologia que é a base da relação do vírus-anfitrião que permite o reactivation de VZV latente. Porque os jogos CMI um papel chave no desenvolvimento de controlo do zoster e nas caraterísticas de sua expressão clínica, deficiências em CMI, não obstante sua etiologia, são fatores de risco para o zoster e suas manifestações severas. Embora o valor do risco do zoster possa ser extremamente elevado entre pessoas immunocompromised, o risco atribuível da população total é modesto porque o immunosuppression é raro (62.103.114).

A incidência do zoster é aumentada substancialmente nas pessoas com malignidades hematológicas e os tumores contínuos (120). As taxas são as mais elevadas entre crianças com estas circunstâncias. O valor do risco depende da natureza do cancro subjacente e do tipo de tratamento (121). Embora a incidência do zoster nos pacientes com tumores contínuos seja <5%, esta taxa é mais elevada many-fold do que aquela nas pessoas de idade comparável não afetadas (120). Os pacientes com doença de Hodgkin estão particular no risco elevado para o zoster, com riscos cumulativos durante a doença e seu tratamento tão altamente quanto 27.3% (51.53.120.122--127).

O Zoster é terra comum que segue a transplantação hematopoietic da pilha de haste (HSCT); as taxas são 13%--55% durante o primeiro ano (54.128.129). As taxas são aumentadas depois das transplantações contínuas do órgão (renal, cardíaco, fígado, e pulmão) (5%--17%). A incidência é a mais elevada durante os meses imediatamente depois do procedimento, e a maioria de casos do zoster ocorre dentro de um ano da transplantação (130--132).

O risco para o zoster e o seu retorno é elevado nas pessoas contaminadas com HIV. Taxas do Zoster de 29.4--51.5 por os anos 1000 da pessoa foram relatados entre os adultos HIV-contaminados, refletindo 12 - à dobra 17 aumentar comparado com as pessoas HIV-negative (56.133--136). Para crianças HIV-contaminadas, o risco é mesmo mais elevado (467 por os anos 1000 da pessoa), especialmente entre as crianças que adquirem a infeção de VZV quando immunosuppressed profunda (137). A maioria de estudos documentaram o risco crescente do zoster enquanto as contagens do T-linfócito de CD4+ declinam, mas o risco é nónuplo aumentado mesmo entre mulheres HIV-contaminadas com T-linfócito de CD4+ conta >750/µL comparado com os controles HIV-negative (135). Entretanto, o risco pôde declinar nas contagens de célula T <50 cells/µL de CD4+ (136). As pessoas contaminadas com HIV igualmente estão no risco aumentado para retornos do zoster.

Outros Co-morbidities

O risco para o zoster parece ser elevado nas pessoas com doenças inflamatórios; entretanto, para a maioria destas circunstâncias, os dados são insuficientes para determinar quanto do risco é atribuível à doença subjacente contra seu tratamento. O Zoster foi associado com o erythematosus de lúpus sistemático (SLE), com taxas de 15--91 por os anos 1000 da pessoa (138--143). O risco para o zoster é aumentado igualmente entre pessoas com artrite rheumatoid (relação ajustada do perigo = 1.9 [95% CI = 1.8--2.0]), com uma incidência de aproximadamente 10 casos por dos anos 1000 da pessoa relataram (144.145). Os pacientes com granulomatosis de Wegener têm uma incidência relatada de 45 casos do zoster por os anos 1000 da pessoa (146), e os retornos nestes pacientes são comuns. Em um estudo, a doença e a colite ulcerosa de Crohn eram ambo o associadas com um risco significativamente aumentado para o zoster (relações da taxa do incidente = 1.6 e 1.2, respetivamente). O aumento, na parte, foi causado por meio das medicamentações immunosuppressive (147). Para todas estas circunstâncias, o zoster não é geralmente life-threatening, embora a disseminação cutaneous seja mais comum, e as mortes foram relatadas em tais pacientes (138.141.142).

Determinados estudos avaliaram o risco para o zoster nas pessoas com outras circunstâncias co-morbid noninflammatory, embora os resultados não fossem consistentes. Dois estudos documentaram uma associação entre o zoster e o mellitus de diabetes (148.149). Entretanto, esta associação não foi indicada outros em dois estudos (150.151). Um outro estudo documentou um risco aumentado para o zoster nas pessoas que tiveram subseqüentemente a esclerose múltipla diagnosticada (152).

Exposição ao impulso de VZV/External

VZV pode ser transmitido das lesões do zoster para causar o varicella preliminar em pessoas suscetíveis. Embora alguns peritos sugiram que o zoster possa ser causado diretamente pela exposição a VZV do varicella ou de outros casos do zoster (72.153.154), geralmente, o zoster não é associado com as epidemias do varicella. Além, o zoster não tem um teste padrão sazonal a sugerir que esteja espalhado diretamente do varicella (13.28.38.92.105.117). Teòrica, o reactivation de VZV latente pôde ser provocado pela exposição a VZV exógeno (123.153); entretanto, nenhuma evidência sugere que tais episódios ocorram mais freqüentemente do que seria esperada ocorrer por acaso.

Inversamente, a exposição ao varicella pôde reduzir o risco para o zoster (13). A proteção pôde parcialmente ser mantida pela exposição ao varicella que circula na população e no impulso exógeno resultante da imunidade VZV-específica (15.117.155). Uma análise de dados da fiscalização do Reino Unido indicou que uma relação inversa entre a incidência anual do varicella nas crianças envelhecidas os anos <5 e a incidência do zoster nos adultos envelheceu 15--44 anos (117). Um estudo do caixa-controle no Reino Unido (15) documentou uma redução classific no risco do zoster em função do número de contatos do varicella durante um período de 10 anos. A análise múltipla sugeriu uma redução a 74% no risco para o zoster entre as pessoas com as três a quatro exposições do varicella comparadas com as aquelas sem exposições, com uma tendência significativa sugerindo alguma redução com menos de três exposições. Os contatos do Social com crianças (como um proxy para a exposição do varicella) e o contato ocupacional com crianças doentes eram protetores (15). Uma análise de côorte baseada em dados de uma rede do médico da sentinela no Reino Unido (155) sugeriu que os adultos que vivem com crianças tivessem a exposição aumentada do varicella e uma diminuição de 25% na incidência do zoster. A análise estimou que este efeito de impulso durou uma média de 20 anos (95% CI = 7--41 anos). Entretanto, as pessoas que vivem ou que interagem com as crianças puderam ter a saúde subjacente diferente comparada com as pessoas sem a exposição às crianças, que puderam ser um aspeto obscuro nestes estudos. A outra evidência que a exposição do varicella pôde proteger de encontro ao zoster inclui o agregado familiar que possível dos efeitos a exposição ao varicella teve de encontro ao desenvolvimento subseqüente do zoster entre crianças com leucemia (156). Finalmente, a eficácia da vacina do zoster (4) suporta o conceito que a exposição a VZV exógeno pode reduzir o risco para o zoster, presumivelmente impulsionando a imunidade específica de encontro a VZV.

A evidência contrária igualmente existe que a exposição do varicella não reduz o risco para o zoster. As mulheres estão no maior risco para o zoster (13.102.103.110.111) apesar do fato de que as mulheres têm provavelmente mais exposição às crianças novas que experimentam o varicella. Um estudo japonês indicou que o risco para o zoster nas crianças não estêve diminuído pelas exposições repetidas do varicella (92).

Embora um suficiente número de exposições do varicella poderia reduzir o risco para o zoster em populações seletas, é obscuro se tais níveis de exposição jogam um papel epidemiològica importante em reduzir o risco para o zoster entre a população geral de uns adultos mais velhos que estejam no risco o mais elevado para a doença, e, em caso afirmativo, quanto tempo tais efeitos durariam nas pessoas idosas.

Outros fatores de risco

Como com os dons orofacial e genitais de HSV, o zoster foi lig anecdotally para forçar. Entretanto, somente duas avaliações rigorosas do papel do esforço psicológico no zoster foram conduzidas. Um estudo do caixa-controle documentou uma associação significativa com o número de eventos de vida fatigantes dentro de 6 meses do zoster relatado (p = 0.012) (157). Um estudo de côorte em perspetiva indicou uma associação nonsignificant (p = 0.078) entre o risco do zoster e eventos de vida negativos.

O traumatismo ou a cirurgia podiam conduzir ao reactivation de VZV no gânglio de raiz dorsal afetado e aumentar o risco para o prurido do zoster nesse dermatome. Tal desenvolvimento pareceria ser específico e verificado facilmente, e os determinados relatórios e séries do caso descrevem tais eventos (158--161). Uma informação coletada estudo do caixa-controle sobre o traumatismo recente e/ou cirurgia nos pacientes que desenvolveram o zoster e em controles combinados. A freqüência do traumatismo em locais do nonzoster era similar entre os dois grupos, mas os pacientes do zoster eram significativamente mais prováveis do que controles relatar o traumatismo no local de seu zoster durante o mês antes do início do zoster (ajustado OU = 12.1 [95% CI = 1.5--97.6]; p = 0.002) (24). A base por que estes estímulos provocam o zoster é obscura, mas eles sugere que os fatores nonimmunologic possam jogar papéis importantes na patofisiologia do zoster.

Finalmente, um estudo indicou que a entrada dietética do micronutrient era protetora de encontro ao zoster. O índice de massa de corpo não pareceu ser associado com o risco do zoster (162). A predisposição genética para o zoster foi relatada igualmente (163).

Taxas da população de Zoster e de PHN

Zoster

O Zoster não é uma condição reportable nos Estados Unidos; conseqüentemente, a incidência foi pressupor de uma variedade de estudos. As taxas observadas variaram substancialmente com base em métodos para a verificação do caso, o acesso aos cuidados médicos, e as definições do caso. A distribuição de idade na população que está sendo estudada igualmente é uma consideração importante ao comparar estes estudos porque o zoster pode variar dramàtica através dos locais do estudo. As conclusões não podem ser selecionadas de cruz-estudam comparações sem ajustar para a idade ou comparar taxas específicas à idade diretamente. As diferenças na predominância do immunosuppression ou na composição racial igualmente podem influenciar a incidência população-larga do zoster. Além, a incidência do zoster parece ter aumentado sobre últimas décadas, mesmo depois o ajuste para outros fatores, embora este aumento não seja observado consistentemente.

Apesar destas limitações, determinadas análises da incidência do zoster nos Estados Unidos foram conduzidas. Em toda a incidência estuda variado de 3.2--4.2 por a população 1000 por ano (ajustado pela idade às 2000 populações) dos E.U. (62.103.104.114.164.165), traduzindo no 1 milhão casos estimados anualmente. Em todos os estudos, um aumento substancial na incidência do zoster ocorreu com idade e estendeu aos estratos os mais velhos; para todas as pessoas envelhecidas os anos >60, a incidência anual era aproximadamente 10 por 1000 pessoas (62.103.104.114.164.165), similares à incidência anual de 11.1 por 1000 observados durante a experimentação vacinal do zoster (4). Com base nestes dados, umas 32% estimado das pessoas nos Estados Unidos experimentará o zoster durante sua vida (dados não-publicados do CDC, 2007).

Determinados estudos fornecem a evidência de aumentar a incidência específica à idade do zoster nos Estados Unidos (38.62.165.166), embora outros estudos não mostrem nenhuma tal tendência (104). Os aumentos observados não podem unicamente ser atribuídos às mudanças na epidemiologia do varicella, porque a documentação dos aumentos predated o licensure da vacina do varicella nos Estados Unidos em 1995 (38) e porque os aumentos específicos à idade sobre o tempo estão sendo relatados igualmente em determinados ajustes internacionais, incluindo na ausência dos programas de vacinação do varicella (105.167.168). Porque a base para este aumento permanece obscura, prever se o risco específico à idade para o zoster continuará a aumentar no futuro é difícil.

Zoster periódico

Eficazmente avaliar os riscos para o zoster periódico (isto é, segundos ou episódios subseqüentes) em pessoas imuno-competentes exige grandes populações, a continuação a longo prazo, a duração adequada, e a confirmação do laboratório. Embora os dados sejam limitados, determinados estudos sugerem uma taxa do retorno que seja comparável à taxa dos episódios iniciais (13.38.114). Um estudo community-based do zoster clínico-diagnosticado foi conduzido no condado de Olmsted, Minnesota. O período observational durou 6 anos. De 1.669 pessoas que experimentaram um episódio do zoster durante esse período, 24 experimentaram um segundo episódio, sugerindo uma incidência elevada do retorno do zoster e não fornecendo nenhuma evidência que um episódio do zoster protege de encontro ao retorno (62). As observações similares foram anotadas em um estudo examinar-baseado mais velho (169). No estudo da prevenção das telhas, dois de aproximadamente 20.000 receptores vacinais do placebo tiveram dois episódios do zoster dentro de 3 anos do episódio inicial. Estes casos fornecem a primeira evidência laboratório-confirmada que o zoster pode retornar em pessoas imuno-competentes, mesmo logo após o episódio inicial (4).

Hospitalizações e mortes do Zoster

Hospitalizações. As conclusões sobre a hospitalização para o zoster devem ser interpretadas com cuidado se são derivadas dos dados administrativos. Os dados administrativos do hospital frequentemente não distinguem os episódios do zoster que eram razões para hospitalizações daqueles episódios que eram incidentais à hospitalização ou que ocorreram durante a estada prolongada do hospital. PHN na altura de uma hospitalização não relacionada igualmente pôde ser codificado como o zoster. Além, as circunstâncias immunosuppressive sendo a base não puderam estar disponíveis nem não puderam ser coletadas dos dados administrativos. Estes fatores impossibilitam a determinação da parcela de hospitalizações que poderiam ser impedidas por uma vacina viver-atenuada que contraindicated para pessoas immunosuppressed.

Dado estas limitações, as taxas anuais cruas de hospitalização do zoster variaram de 2.1 por a população 100.000 em uma população controlada Califórnia do norte do cuidado (170) a 4.4 por a população 100.000 em Inglaterra (171). Uma taxa crua de 16.1 por a população 100.000 foi identificada em uma análise dos dados Connecticut-largos que incluíram todos os episódios do zoster, não apenas diagnóstico preliminar da hospitalização da descarga (172).

Em um estudo community-based no condado de Olmsted, Minnesota, aproximadamente 3% dos pacientes com zoster foi hospitalizado para a doença (62). Embora os valores difiram substancialmente, todos os estudos indicam que as taxas da hospitalização do zoster aumentam com idade (170.172--174). No estudo de Connecticut, as taxas da hospitalização do zoster eram a dobra aproximadamente 75 maior entre as pessoas envelhecidas os anos >85 do que nas pessoas envelhecidas os anos <30 (172). Embora os denominadores precisos não estivessem disponíveis, os riscos para a hospitalização igualmente aumentaram entre pessoas com immunocompetence alterado; aproximadamente 30% de todas as pessoas hospitalizadas com episódios do zoster teve umas ou várias circunstâncias, primeiramente malignidades (82%) e infeção por o HIV immunocompromising (8%) (62.172). O sistema nervoso central e as complicações ophthalmologic esclareceram a maioria das complicações relatadas entre as caixas hospitalizadas do zoster (172--174), embora o superinfection bateriano fosse comum em uma série (175). Um outro estudo indicou que 0.5% dos pacientes com zoster confirmado estiveram hospitalizados antes que seu prurido do zoster se tornou para as síndromes prodromal da dor que incluem o infarction miocárdico suspeitado, a dor de cabeça severa do novo-início, a dor traseira, e a dor abdominal tendo por resultado o appendectomy (62).

Mortes. Com base na experiência clínica e na ausência de mortes zoster-relacionadas em estudos de côorte, determinados peritos acreditam que a mortalidade do zoster parece ser rara, particular entre as pessoas saudáveis (176). Os registros vitais não puderam distinguir as mortes atribuídas ao zoster das mortes incidentais que ocorrem meramente na presença do zoster, e não puderam capturar a informação no status imunológico entre aquelas mortes. Um estudo australiano que usa dados administrativos indicou que 1% dos pacientes hospitalizados com um diagnóstico preliminar do zoster morreu; o número de mortes atribuíveis ao zoster não foi validado diretamente (174). Determinadas análises indicaram que quase todas as mortes do zoster ocorrem nas pessoas idosas, com uma taxa >10-fold mais altamente entre as pessoas envelhecidas os anos >65 (171.173.174). O Immunosuppression igualmente parece ser um fator de risco para a mortalidade do zoster. Em um estudo, 52% dos pacientes hospitalizados com zoster que morreu teve uns ou vários a condição immunocompromising (por exemplo, malignidades, leucemia, e HIV). Nesse estudo, o risco para a morte nas pessoas com circunstâncias immunocompromising era 8.7%; o risco nas pessoas sem estas circunstâncias era 3.7% (172).

PHN

Selecionar conclusões dos estudos no risco para PHN é difícil porque as definições para PHN variam e os resultados são influenciados por muitos fatores, incluindo a fonte e a idade da população do estudo. Entre o zoster os pacientes trataram com um placebo nos ensaios clínicos de drogas antivirosas, aproximadamente um terço de dor ainda tida após 3 meses e aproximadamente um quarto tiveram a dor em 6 meses (177.178). Entretanto, estas experimentações puderam incluir uma população dos pacientes com dor mais severa do zoster, introduzindo desse modo uma polarização da deteção que poderia inflar riscos estimados para PHN. Em um ensaio clínico da fase 3 da vacina do zoster (4), o zoster ocorreu entre 642 receptores do placebo; o risco para a dor que persiste pelo menos 30, 60, 90, 120 ou 180 dias entre estes pessoa era 30.3%, 17.6%, 12.5%, 8.4%, e 5.1%, respetivamente. Os resultados da experimentação não puderam refletir riscos para a progressão a PHN em ajustes da comunidade porque a verificação, o diagnóstico, e o tratamento antiviroso do zoster eram estandardizados e completos. Entretanto, em um estudo community-based no condado de Olmsted, Minnesota, em que quase todos os eventos médicos foram capturados, o risco para PHN nos pacientes com zoster era 18%, 13%, e 10% ao definir PHN como pelo menos 30, 60, e 90 dias da dor, respetivamente (62).

Tratamento e gerência não específica do Zoster e do PHN

O tratamento do zoster agudo, a prevenção do desenvolvimento de PHN entre pacientes com zoster agudo, e o tratamento dos pacientes com PHN atual são problemas clínicos complexos com incertezas em curso e pesquisa ativa (31). O Acyclovir, o famciclovir, e o valacyclovir são aprovados pelo FDA para o tratamento do zoster em pacientes imuno-competentes. Todos os três são os analogs do nucleoside que inibem a réplica de vírus de herpes humanos, incluindo VZV. Os ensaios clínicos indicaram que estes agentes, tomados oral, reduzem a duração da formação viral do derramamento e da lesão, reduzem o tempo ao prurido curando, e diminuem a severidade e a duração da dor aguda do zoster e o risco para a progressão a PHN. Porque todos os três agentes antivirosos são seguros e tolerados bem, muitos peritos recomendam que o tratamento deve ser considerado para todos os pacientes elegíveis com zoster, e recomendam especificamente o tratamento para as pessoas envelhecidas os anos >50 que tem o prurido moderado ou severo da dor, o moderado ou o severo, ou a participação dos dermatomes nontruncal (31). Nos ensaios clínicos, o tratamento foi iniciado dentro de 72 horas do início do prurido, um ponto biològica arbitrário do tempo que não fosse frequentemente praticável na prática clínica. Os benefícios de um tratamento mais atrasado não foram estudados (31). Se o tratamento não pode ser iniciado dentro de 72 horas do início do prurido, os peritos recomendam que deve ser iniciado o mais cedo possível, particular na presença da formação nova do vesicle ou das complicações.

Dois ensaios clínicos avaliaram o papel dos corticosteroide em combinação com o acyclovir para o tratamento do zoster e a prevenção de PHN subseqüente (179.180). Os pacientes para as toxicidades esteróide-relacionadas (por exemplo, aquelas com mellitus ou gastrite de diabetes) foram excluídos em risco das experimentações. Um curso de afilamento de três semanas dos corticosteroide diminuiu a dor aguda do zoster e diminuiu o tempo à cura cutaneous, a cessação da terapia analgésica, e o retorno de atividades diárias ininterruptos do sono e do normal. Entretanto, nenhuma evidência indicou que o uso dos corticosteroide impediu o desenvolvimento de PHN. Teòrica, os corticosteroide devem ser ingualmente eficazes em combinação com o valacyclovir ou o famciclovir; entretanto, as combinações destes agentes não foram estudadas nos ensaios clínicos. Nenhuma evidência indica que a terapia antivirosa tópica ou os corticosteroide sem terapia antivirosa sistemática têm um papel no tratamento do zoster.

Uma variedade de aproximações foram usadas com vários graus de sucesso para o controle da dor aguda do zoster, incluindo o acetaminophen, agentes anti-inflammatory nonsteroidal, antidepressivos tricyclic, opiáceo, anticonvulsivos, capsaisin, e os anestésicos tópicos (31). Em uns exemplos mais severos da dor, a referência a um especialista da dor, ou mesmo a hospitalização e a administração de analgésicos epidural, são consideradas frequentemente. Muitas destas mesmas modalidades são usadas com vários graus de sucesso para o controle da dor crônica de PHN (26.181.182). As pessoas idosas, que têm reduzido já a reserva fisiológico e tomam tipicamente medicamentações múltiplas para circunstâncias crônicas pre-existing, puderam ser incapazes de tolerar medicamentações psychotropic e outras para a gerência de sua zoster agudo ou dor crônica de PHN (31.33).

Os pacientes com zoster uncomplicated devem ser recomendados manter o prurido limpo e secá-lo, evitar antibióticos tópicos, e, se possível, manter o prurido coberto. Devem alertar seu médico se o prurido se agrava ou têm a febre, que poderia indicar o superinfection bateriano (31).

Prevenção da transmissão do Zoster

Algumas instituições dos cuidados médicos puderam excluir pessoais com zoster do trabalho até suas lesões secas e crosta (85). As pessoas com zoster localizado devem evitar o contato com as pessoas suscetíveis no risco elevado para o varicella severo no agregado familiar e em ajustes ocupacionais até que as lesões estejam encrustadas. Tais pessoas incluem mulheres gravidas, todos os infantes prematuros carregados às mães suscetíveis, os infantes carregados na gestação das semanas <28 ou quem pesam <1000 g não obstante o status imune materno, e pessoas immunocompromised de todas as idades (85). Pessoas com oportunidades para o contato com tal risco elevado - as pessoas no agregado familiar ou os ajustes ocupacionais devem ser informado sobre como reconhecer os sinais e os sintomas do zoster. Se uma pessoa suscetível à infeção do varicella tem a exposição próxima ao pessoas com zoster, a profilaxia de pós-exposição com vacina do varicella ou VARIZIG™ deve ser considerada (3.85.183).

Vacina do Zoster

Composição, dosagem, e a administração vacinais

A vacina do zoster licenciou nos Estados Unidos (ZOSTAVAX®, Merck & Co., Inc.) é uma preparação liofilizada da tensão de Oka/Merck de VZV vivo, atenuado, a mesma tensão usada nas vacinas do varicella (VARIVAX®, PROQUAD®). A tensão de Oka foi isolada em Japão (184) no princípio dos anos 70 do líquido vesicular de uma criança saudável que estivesse com o varicella; a tensão foi atenuada com a propagação seqüencial nas culturas de pilhas embrionárias humanas do pulmão, de pilhas embrionárias da cobaia, e das pilhas diploid humanas (WI-38). Uma passagem mais adicional do vírus foi executada em laboratórios de investigação de Merck nas culturas de pilha diploid humanas (MRC-5). As pilhas, as sementes do vírus, os volumes do vírus, e o soro bovino usado toda na fabricação são testados para oferecer a garantia que o produto final está livre de agentes adventícios.

A vacina do Zoster, quando reconstituted como dirigida na etiqueta do pacote usando o diluente fornecido, é uma preparação estéril para a administração subcutaneous. Cada dose 0.65-mL contem um mínimo de 19.400 PFU (4.29 log10) da tensão de Oka/Merck de VZV quando reconstituted e armazenada na temperatura ambiente por até 30 minutos. A vacina do Zoster é similar a VARIVAX®. Entretanto, sua potência mínima é pelo menos 14 vezes a potência de VARIVAX®, que contem um mínimo de 1.350 (aproximadamente 3.13 log10) PFU. PROQUAD® contem 3.993 log10 PFU, similares na potência a ZOSTAVAX®. Cada dose da vacina do zoster igualmente contem o componente antigénico adicional de VZV de Oka nonviable/Merck VZV. Os componentes vacinais adicionais em cada dose incluem magnésio 31.16 da sacarina, 15.58 magnésio do gelatin porcine hydrolyzed, 3.99 magnésio do cloreto de sódio, 0.62 magnésio do L-glutamato monosodium, 0.57 magnésio do fosfato de sódio dibasic, 0.10 magnésio do fosfato do potássio monobasic, 0.10 magnésio do cloreto do potássio; componentes residuais das pilhas MRC-5 que incluem o ADN e a proteína; e quantidades de traço de neomycin e de soro bovino da vitela. O produto não contem nenhum preservativo thimerosal ou outro.

A vacina do Zoster deve ser administrada como uma única dose 0.65-mL subcutaneously na região do deltoid do úmero; uma dose de impulsionador não é licenciada para a vacina. A vacina não deve ser injetada intravascularly ou intramuscular e deve somente reconstituted e injetado usando uma seringa estéril livre dos preservativos, dos anti-sépticos, e dos detergentes, que podem inactivate o vírus vacinal.

Armazenamento e manipulação

Para manter a potência, a vacina liofilizada do zoster deve ser armazenada congelada em uma temperatura média de <5°F (<-15°C) até que reconstituted para a injeção. Todo o congelador que tiver uma porta selada separada do congelador e confiantemente mantiver uma temperatura média de <5°F (<-15°C) são aceitável para armazenar a vacina do zoster. Os fornecedores devem verific a suficiência de seu congelador verific sua temperatura antes de obter a vacina. Geralmente, os compartimentos do congelador de unidades do estilo do dormitório são incapazes do frio confiantemente de manutenção das temperaturas bastante armazenar a vacina do zoster e são inaceitáveis para o armazenamento. Que determinados modelos do refrigerador/congelador, é necessário reduza a temperatura ao ajuste o mais frio para manter a vacina do zoster na temperatura correta. Entretanto, isto pôde reduzir a temperatura no compartimento e no resultado do refrigerador na congelação de todas as vacinas ou de outros produtos farmacêuticos que refrigerated. Em conseqüência, as temperaturas do refrigerador e do congelador devem ser monitoradas e a temperatura ser gravadas pelo menos duas vezes por dia. Todas as leituras out-of-range da temperatura exigem a ação corretiva imediata e documentada. Quando um congelador é temporariamente não disponível (por exemplo, durante o transporte ou a falha de equipamento), a vacina do zoster deve ser armazenada em um recipiente apropriado (isto é, o contentor original ou um recipiente comparável com uma tampa corretamente cabendo) com uma quantidade adequada do gelo seco (isto é, um mínimo de seis libras por a caixa) de modo que o gelo seco persista no recipiente se a vacina unreconstituted deve ser transportada de volta ao congelador. O gelo seco coloc em um recipiente apropriado manterá uma temperatura de <5°F (<-15°C). O diluente, que não contem o preservativo ou outras substâncias antivirosas que poderiam inactivate o vírus vacinal, deve ser armazenado separada, na temperatura ambiente ou no refrigerador. A vacina deve reconstituted de acordo com os sentidos na etiqueta do pacote e somente com o diluente fornecido. Antes do reconstitution, a vacina do zoster deve ser protegida da luz. Uma vez que reconstituted, a vacina deve ser usada imediatamente para minimizar a perda de potência. A vacina deve ser rejeitada se não usou-se dentro de 30 minutos após o reconstitution. A informação a respeito da estabilidade sob condições diferentes daquelas recomendadas está disponível do fabricante em 800-637-2590.

Eficácia

A eficácia da vacina do zoster foi avaliada em uma experimentação da vacina da fase 3 denominada o estudo da prevenção das telhas, uma experimentação randomized, placebo-controlada double-blind que envolve 38.546 adultos saudáveis envelhecidos os anos >60 que teve uma história do varicella ou pelo menos 30 anos de residência nos Estados Unidos continentais (como um marcador da infeção precedente). As pessoas excluídas da experimentação incluíram aquelas com uma história do zoster, com alergias aos componentes da vacina, com circunstâncias immunocompromising, ou com circunstâncias que puderam ter interferido com as avaliações do estudo (esperança de vida cognitiva por exemplo, do prejuízo, do ano <5, desordens dermatologic, dor crônica, perda da audição, ou falta da mobilidade). A população do estudo variou na idade de 59--99 anos (número médio: 69.4 anos), e compreendido 41.0% fêmeas, 95.4% brancos, 2.1% pretos, 1.3% hispânicos, e 1.2% outro ou raças/afiliações étnicas desconhecidas. No registro, aproximadamente 90% dos participantes teve pelo menos um problema médico crônico subjacente.

As pessoas randomized para receber uma única dose subcutaneous da vacina ou do placebo do zoster; a duração média da continuação era 3.1 anos. A verificação ativa do caso foi conduzida através do contato de telefone mensal suplementado por uma entrevista do close-out. Os casos do Zoster foram confirmados pelo teste do PCR (93%), pela cultura viral (1%), ou pela avaliação por um painel de cinco médicos com perícia no diagnóstico do zoster (6%). Os pacientes com zoster confirmado foram seguidos no mínimo 182 dias para avaliar o resultado da circunstância, incluindo a presença e a severidade da dor. Aproximadamente 95% das pessoas foram seguidas à conclusão do estudo. Os resultados avaliaram incidência incluída do zoster, incidência de PHN (definido como um nível da dor de três ou mais [em uma escala de avaliação numérica de 0-10] uma persistência pelo menos 90 dias após o início do prurido), e carga da doença (BOI), medida usar um valor médio do índice da severidade-por-duração para cada grupo do tratamento, assim incorporando a incidência, a severidade, e a duração da dor e do incómodo do zoster). Um total de 957 confirmou casos do zoster ocorreu entre participantes do estudo: 315 entre receptores vacinais e 642 entre receptores do placebo. A proporção de receptores da vacina e do placebo que receberam o tratamento antiviroso dentro de 72 horas do início do prurido, como indicado clìnica, era 64.1% e 65.9%, respetivamente.

A vacina reduziu o risco para desenvolver o zoster por 51.3% (95% CI = 44.2--57.6; p<0.001 (tabela 2) (4). A vacina era 66.5% (95% CI = 47.5--79.2; p<0.001) efficacious para impedir PHN. Quando a definição de PHN foi mudada de 30 dias da dor a 182 dias da dor depois do início do prurido, a eficácia vacinal aumentou 58.9% a 72.9% (tabela 3). A vacina do Zoster teve um efeito independente de reduzir PHN entre os pacientes que desenvolveram o zoster (39% [95% CI = 7%--59%]) (tabela 2). A severidade-por-duração média do zoster foi reduzida por 57% (p = 0.016) nos receptores vacinais que desenvolveram PHN. A vacina do Zoster reduziu BOI por 61.1% (95% CI = 51.1--69.1; p<0.001) (tabela 2). A vacina reduziu o grau de interferência nas atividades da vida do diário (ADLI) causadas pelo zoster, na parte por causa da redução no zoster própria, mas igualmente por causa de uma diminuição em ADLI entre aqueles receptores vacinais que desenvolveram o zoster (185). Nenhuma evidência indicou que os receptores vacinais que experimentam o zoster estiveram protegidos de outros sequelae tais como scarring, superinfection bateriano, paralisia, ou as complicações do ocular ou as viscerais (186).

Geralmente, com idade crescente na vacinação, a eficácia retida vacinal de encontro à severidade do zoster melhor do que de encontro ao zoster próprio. Assim, a eficácia para a prevenção do zoster era a mais elevada entre as pessoas envelhecidas 60--69 anos e declinado com idade crescente (tabela 2). Os declínios na eficácia de impedir o zoster foram observados com um cada aumento de 5 anos na idade durante todo a escala de idade dos participantes (187). Entretanto, nenhuma diferença significativa foi observada entre as pessoas envelhecidas 60--69 anos contra aqueles anos >70 envelhecidos na eficácia vacinal em reduzir BOI ou PHN, provavelmente porque o efeito independente de reduzir PHN entre os pacientes que desenvolveram o zoster era o grande entre as pessoas envelhecidas 70--79 anos (tabela 2). Para as pessoas envelhecidas os anos >80, a eficácia de encontro ao zoster era 18% (tabela 2), mas a eficácia de encontro a PHN (39%) foi retida melhor (186). Nenhuma diferença significativa pelo sexo foi observada na eficácia da vacina em reduzir BOI, PHN, ou zoster (4). Nenhuma evidência indicou que a vacina era menos efficacious para a prevenção do zoster (eficácia vacinal: 51.6%; 95% CI = 41.4--60.1), PHN (eficácia vacinal: 60.9%; 95% CI = 31.3--78.7), ou para a redução em BOI (eficácia vacinal: 60.1%; 95% CI = 46.1--70.4) entre assuntos com limitações funcionais (188).

Doze lotes clínicos da vacina do zoster foram usados no estudo da prevenção das telhas, nove de que era o calor - tratado para acelerar o envelhecimento da vacina. A potência em cima da expedição para estudar locais variou de 21.000--62.000 PFUs/dose, mas potência e envelhecimento acelerado não influenciaram significativamente a eficácia vacinal no que diz respeito ao zoster, ao PHN, ou ao BOI.

Immunogencity

Um substudy do estudo da prevenção das telhas foi conduzido entre 1.395 pessoas para avaliar a imunidade VZV-específica na linha de base e nas 6 semanas que seguem a administração da vacina ou do placebo do zoster. A duração a longo prazo da imunogenicidade foi avaliada igualmente. A resposta Anamnestic do anticorpo foi avaliada usando o gpELISA para medir aumentos em níveis do anticorpo de VZV após a vacinação. RCF e IFN-g ELISPOT foram usados para medir o número de T-cells da memória. Com todos os três ensaios, a imunidade VZV-específica mediu 6 semanas depois que a vacinação aumentou seguinte recibo da vacina mas não do placebo. Em receptores da vacina e do placebo, as respostas imunes foram relacionadas inversa ao risco para desenvolver o zoster; esta associação com proteção era a grande para a resposta anamnestic do anticorpo depois da vacinação para que os Titers do meio geométrico do gpELISA (GMTs) aumentaram a dobra 1.7 (95% CI = 1.6--1.8). Entretanto, para todos os três ensaios, nenhum nível de ponto inicial de imunidade que previu proteção completa do zoster foi observado.

Nenhuma resposta de dose desobstruída para aumentos nos GMT foi observada; os aumentos similares foram conseguidos em receptores vacinais durante todo a escala da dosagem usada no estudo da prevenção das telhas (189). As respostas do pico CMI estavam o presente 1--3 semanas que seguem a vacinação (187.190.191), como seria esperado para as respostas anamnestic que ocorreriam nas pessoas com infeção precedente de VZV. O impato da idade CMI na resposta à vacinação foi avaliado igualmente. As respostas de RCF e de IFN-g ELISPOT eram maiores nas pessoas envelhecidas 60--69 anos do que nas pessoas envelheceram os anos >70 (p<0.01) (192). O aumento nos GMT como uma medida da resposta anamnestic do anticorpo nas pessoas envelheceu 50--59 anos eram comparáveis àquele nas pessoas envelhecidas os anos >60 (193). Em um estudo do prelicensure, os assuntos envelheceram 55--70 anos adquiriram a vacinação de seguimento VZV-específica da citotoxidade Eu-restrita e irrestrita da classe com mesmo baixos níveis (4.000 PFUs) de tensão viva ou calor-inactivated de Oka/Merck de VZV (23).

Duração da eficácia e da imunidade

A eficácia vacinal para a prevenção do zoster declinou durante o primeiro ano que segue a vacinação, mas permaneceu estável com os 3 anos permanecendo de continuação (figura 4). A eficácia vacinal para a prevenção de PHN teve um teste padrão similar, com um declínio inicial e uma estabilização subseqüente. Depois que a conclusão do estudo da prevenção das telhas, aproximadamente 7.500 receptores vacinais será seguida para estender a observação a 10 anos. Porque os receptores do placebo foram oferecidos a vacina do zoster na conclusão do estudo da prevenção das telhas, as taxas do zoster nestas 7.500 pessoas serão comparadas com os controles históricos. Os aumentos em respostas de RCF e de IFN-g ELISPOT persistiram para 3--6 anos que seguem a vacinação (192.194).

Segurança e eventos adversos

Eventos adversos sérios

Os eventos adversos foram monitorados na população do estudo da prevenção das telhas, com verificação mais detalhada em uma segurança substudy compreendendo 6.616 pessoas (3.345 receptores vacinais e 3.271 receptores) (tabela 4) do placebo. Na população do estudo da prevenção das telhas, o número e os tipos dos eventos adversos sérios (4) durante os 42 dias após o recibo da vacina ou do placebo eram similares (1.4%). Entretanto, as taxas de eventos adversos sérios na segurança substudy eram mais elevadas nos receptores vacinais (1.9%) do que nos receptores do placebo (1.3%), com um risco relativo de 1.5 (95% CI = 1.0--2.3). Todavia, nenhum teste padrão temporal ou clínico de eventos adversos foi observado em receptores vacinais para sugerir uma relação causal (4.186). A incidência da morte e das hospitalizações era similar nos dois grupos do tratamento ao longo do tempo da observação (4.186).

Reações locais e sistemáticas suaves

Na segurança do estudo da prevenção das telhas substudy, auto-relatado local da injeção eventos adversos (por exemplo, eritema, dor, inchamento, calor, e pruritis) eram mais comum entre os receptores vacinais (48.3%) do que os receptores do placebo (16.6%) (p<0.05) (tabela 4) (4); o risco para estes eventos era mais elevado nos receptores vacinais envelhecidos 60--69 anos (58.3%) do que nas pessoas envelheceram os anos >70 (41.3%) (189). A maioria de eventos adversos do local da injeção eram suaves e resolved no prazo de 4 dias (187). os eventos adversos sistemáticos Menos-sérios, incluindo dores de cabeça, eram mais comuns nos receptores vacinais (6.3%) do que nos receptores do placebo (4.9%) (p<0.05) (tabela 4) (4). O risco para febres após a vacinação não diferiu entre receptores vacinais e controles.

A segurança e o tolerability da vacina do zoster foram avaliados em um estudo separado entre as pessoas envelhecidas 50--59 anos, incluindo 62 pessoas que receberam a potência padrão (aproximadamente 58.000 PFUs) e 123 pessoas que receberam a potência elevada (aproximadamente 207.000 PFUs) (195). Embora os números de pessoas fossem pequenos, ambas as vacinas eram seguras e toleradas bem; entretanto, as reações do local da injeção eram mais comuns (69.4% e 82.9%, respetivamente) do que aquelas os anos >60 pessoalmente envelhecidos observados no estudo da prevenção das telhas (48.3%).

Prurido e transmissão vacinais do vírus

Varicella-como os pruridos, incluindo o local da injeção varicella-como as lesões, generalizadas varicella-como pruridos, e zoster-como pruridos, foram avaliados no estudo da prevenção das telhas durante os primeiros 42 dias da observação (tabela 4). Vinte receptores vacinais e sete receptores do placebo tiveram lesões no local da injeção (p<0.05) (4); as lesões foram testadas para VZV pelo PCR em uma destas pessoas em cada grupo, e os resultados eram negativos em ambos. Entre os receptores vacinais, as lesões ocorreram um número médio de 3--4 dias após a vacinação e durados um número médio de 5 dias.

Generalizado varicella-como pruridos ocorreu em taxas similares nos dois grupos (tabela 4). Zoster-como pruridos eram menos comum na vacina contra receptores do placebo durante um este período de 42 dias (p<0.05). Oka/Merck estica VZV não foi detetado em alguns de 10 espécimes da lesão dos receptores vacinais disponíveis para o teste do PCR. Nos estudos adiantados conduzidos como parte do programa clínico do fabricante para o desenvolvimento da vacina do zoster, as amostras dos pruridos em duas pessoas vacinadas foram confirmadas para ser Oka/tensão VZV (186). Ambo noninjection-local experiente varicella-como pruridos; um teve 21 lesões no dia 17 que dura 8 dias e o outro desenvolveu cinco lesões no dia 8 que durou 16 dias. O No. varicella-como pruridos foi documentado durante todas as experimentações vacinais do zoster clínico do zoster laboratório-confirmado atribuído à tensão VZV de Oka/Merck. Além, nenhuma evidência existiu da transmissão do vírus vacinal dos receptores vacinais aos contatos.

A carga econômica do Zoster e rentabilidade da vacinação

A carga econômica do zoster nas pessoas idosas é substancial e inclui os custos diretos atribuídos ao uso dos cuidados médicos e os custos indiretos atribuídos às perdas na produtividade da inabilidade provisória ou mais permanente. Além, muita da carga econômica do zoster é carregada por pacientes individuais como a qualidade de vida reduzida por causa da dor e do sofrimento. Determinados estudos fornecem uma escala das estimativas para o uso dos cuidados médicos entre as pessoas envelhecidas os anos >60 para o tratamento do zoster e do PHN. As estimativas variam extensamente por causa das suposições de deferimento a respeito do risco para PHN e de complicações resultando do zoster. O uso estimado dos cuidados médicos por o caso do zoster varia de 1.3--3.1 para o número de visitas de paciente não hospitalizado, 0.005--0.12 para o número de visitas do departamento da emergência, e 1--5 para o número de medicamentações prescritas. Aproximadamente 1%--4% de episódios do zoster conduzem à hospitalização, com uma duração média de 4.8 dias. (196--199). O uso dos cuidados médicos para o zoster e o PHN aumenta substancialmente com a idade dos pacientes (196--198).

Os custos associaram com o zoster agudo foram avaliados. Entre pacientes com episódios agudos do zoster, as despesas médias variaram de $112--$287 por o episódio do cuidado de paciente não hospitalizado, $73--$180 por o tratamento antiviroso, e $3.221--$7.206 por a hospitalização (2006 dólares). Os custos adicionais associaram com as complicações de controlo do non-PHN (por exemplo, ocular, neurológicas, e cutaneous) variaram de $1.158--$11.255 por a complicação, e de $566--$1.914 por o episódio de PHN. Entre o subconjunto dos pacientes com PHN que persistem 30 dias a 12 meses, os cuidados médicos annualized custam, incluindo os custos do episódio agudo, variados de $2.159 a $5.387 (200.201). Embora os custos indiretos da morte possam ocorrer com zoster, estes custos resultam na maior parte das perdas no tempo de trabalho causado pela inabilidade provisória ou mais permanente. Os pacientes com o zoster (que inclui aqueles que progridem a PHN) perdem uma média das horas >129 do trabalho por o episódio (197.198), incluindo perdas de 12 ou mais horas do tempo de trabalho e 69 horas do tempo de lazer durante os primeiros 30 dias (196). Os dados nos impatos econômicos nacionais do zoster e suas complicações na qualidade de vida não foram relatados.

Cinco estudos estimaram a rentabilidade de um 1 programa de vacinação rotineiro da dose das pessoas imuno-competentes envelhecidas os anos >60 (196.197.199.202.203) (tabela 5). Um destes estuda não foi publicado (196). Todos os cinco estudos usaram um modelo Markov da côorte (105), seguido uma aproximação analítica da custo-utilidade que incluísse uma perspetiva social (204.205), e contagens qualidade-ajustadas usadas (QALY) de vida-ano para avaliar o impato incremental do programa vacinal na qualidade de vida. Os custos e os benefícios de saúde foram medidos em 2005--2006 dólares de E.U., e uma taxa de disconto de 3% foram usados para ajustar resultados e custos da saúde. As suposições modelo variaram a consideração da duração da proteção vacinal, a eficácia da vacina para impedir PHN entre os receptores vacinais que desenvolveram o zoster, os custos associados com os eventos adversos vacinais, e os custos atribuídos às perdas na produtividade do trabalho. Nenhuns dos cinco modelos incorporaram custos para perdas no tempo de lazer. Supor um programa de vacinação rotineiro com cobertura 100%, o QALYs estimado ganhou variado de 0.0016 (0.6 dias) a 0.0087 (3 dias). A custo vacinal de $150 por a dose, os custos sociais rotineiramente de vacinar pessoas imuno-competentes envelheceram a escala dos anos >60 de $27.000 a $112.000 por QALY ganhada. Nas análises de sensibilidade, as variáveis com a influência a mais forte em resultados incluem custos vacinais, duração da eficácia vacinal, riscos para PHN como uma complicação, e custos e contagens de QALY para o zoster e as suas complicações.

Embora os custos por QALY ganhados sejam usados o mais apropriadamente para dar a prioridade entre programas de competência para finalidades da atribuição dos recursos, os responsáveis políticos decidem frequentemente mesmo se aos programas de sustentação comparando seu custo por QALY de encontro a um ponto inicial padrão. Um ponto inicial sugerido pela Organização Mundial de Saúde é três vezes o produto interno bruto per capita, que seria $94.431 para os Estados Unidos (206). Alternativamente, os responsáveis políticos decidem frequentemente sobre programas de apoio comparando seu custo por QALY com os valores para outras intervenções extensamente aceitadas. As compilações de tais dados da rentabilidade foram publicadas e mantidas nos registros em linha (207.208). O custo estimado por QALY para a vacinação do zoster cobre uma escala larga que pareça aceitável em comparação com pontos iniciais padrão ou a outras intervenções estabelecidas, mas está na extremidade intermediário-à-elevada dessa escala.

Sumário da base racional para recomendações da vacina do Zoster

A disponibilidade de um cofre forte e de uma vacina eficaz para o zoster oferece uma oportunidade de diminuir a carga desta doença e de suas complicações entre pessoas com os altos níeses do risco. Nos Estados Unidos, a vacina é licenciada para o uso entre as pessoas envelhecidas os anos >60, e a vacinação rotineira desta população é recomendada para diversas razões. Primeiramente, o zoster causa a morbosidade substancial nos Estados Unidos, com os aproximadamente 1.000.000 novos casos que ocorrem anualmente (62). Muitos destes casos causam a dor debilitante, e quando PHN se torna, a dor pode durar por meses ou mesmo anos. Outras complicações incluem a participação do olho que pode ameaçar a vista, superinfections baterianos, e desfigurar scarring facial. Em segundo, embora as medicamentações antivirosas eficazes para o tratamento do zoster estejam disponíveis, a administração deve ser iniciada dentro de 72 horas do início do prurido para o benefício máximo. Muitos pacientes não puderam obter tais diagnóstico e tratamento rápidos, e mesmo quando fazem, o tratamento é somente parcialmente eficaz em aliviar os sintomas e em encurtar sua duração. Em terceiro lugar, os tratamentos disponíveis para PHN frequentemente não aliviam completamente a dor e puderam mal ser tolerados pelos pacientes mais idosos (31.33). Finalmente, a evidência disponível sugere que a rentabilidade da vacina do zoster esteja dentro da escala de algumas outras intervenções da saúde pública.

Em um grande, ensaio clínico placebo-controlado, a vacina do zoster reduziu BOI atribuído ao zoster por 61.1% e à incidência de PHN por 66.5%. A vacina reduziu a incidência total do zoster por 51.3% e reduziu substancialmente sua dor associada (4). Embora a vacina fosse mais efficacious nas pessoas envelhecidas 60--69 anos, a eficácia substancial de encontro ao zoster foi observada nas pessoas envelhecidas os anos >70, e PHN foi impedido em uns grupos de idade mais velhos. A prevenção do zoster e dos seus sequelae é particular importante entre as pessoas as mais idosas porque experimentam a incidência a mais elevada do zoster e do PHN, puderam poder o mais menos procurar a atenção médica para o zoster e o PHN e pedir o tratamento de dor em curso, eles pôde poder o mais menos tolerar as medicamentações e os procedimentos de uso geral para tratar PHN, pôde ter menos reserva para tolerar o zoster e as suas complicações, e é mais provável sofrer conseqüências sociais e psicológicas de PHN.

Recomendações para o uso da vacina do Zoster

A vacinação rotineira das pessoas envelheceu os anos >60

ACIP recomenda a vacinação rotineira de todas as pessoas envelhecidas os anos >60 com 1 dose da vacina do zoster. As pessoas que relatam que um episódio precedente do zoster e das pessoas com problemas médicos crônicos (artrite por exemplo, falha renal crônica, mellitus de diabetes, rheumatoid, e doença pulmonaa crônica) podem ser vacinadas a menos que aquelas circunstâncias forem contra-indicações ou precauções. A vacinação do Zoster não é indicada para tratar o zoster agudo, para impedir que as pessoas com zoster agudo desenvolvam PHN, ou para tratar PHN em curso. Antes da administração rotineira da vacina do zoster, não é necessário perguntar a pacientes sobre sua história do varicella (varicela) ou conduzir o teste serologic para a imunidade do varicella.

A administração simultânea com outras vacinas adultas

A imunogenicidade da vacina do zoster e da vacina inactivated trivalente da gripe não é comprometida quando as duas vacinas são administradas simultaneamente (186). Entretanto, nenhum dados existe na administração da vacina do zoster com outras vacinas recomendadas rotineiramente para as pessoas envelhecidas os anos >60, que todos inactivated. Geralmente, a administração simultânea das vacinas vivas, atenuadas e inactivated as mais amplamente utilizadas não conduziu à resposta imune danificada ou a uma taxa aumentada dos eventos adversos (209). Conseqüentemente, a vacina do zoster pode ser administrada com outro indicou vacinas durante a mesma visita (por exemplo, TD, Tdap, e vacinas pneumococcal do polisacárido). Cada vacina deve ser administrada usando uma seringa separada em um local anatômico diferente. Se a administração simultânea não é possível, a vacina do zoster pode ser administrada a qualquer hora antes ou depois de uma vacina inactivated, mas pelo menos de 4 semanas antes ou depois de uma outra vacina viva, atenuada (209).

Grupos para que a vacina não é licenciada

A vacinação das pessoas envelheceu os anos <60

A vacina não é licenciada para as pessoas envelhecidas os anos <60, e nenhuma recomendação existe para a vacinação rotineira das pessoas envelhecidas os anos <60. No ensaio clínico, a vacina do zoster foi avaliada entre as pessoas envelhecidas os anos >60. A vacina era a mais eficaz e tolerada bem nos jovens (tabela 1) (4). Embora a vacina seja provavelmente segura e eficaz nas pessoas envelheça os anos <60, os dados são insuficientes para recomendar a vacinação destas pessoas neste tempo.

Vacinação das pessoas que receberam a vacina do Varicella

A vacinação do Zoster não é recomendada para as pessoas de nenhuma idade que receberam a vacina do varicella. Entretanto, os fornecedores de produtos terapêuticos não precisam de inquirir sobre a história da vacinação do varicella antes de administrar a vacina do zoster porque virtualmente todas as pessoas atualmente ou logo para estar na classe etária recomendada não receberam a vacina do varicella. Nos Estados Unidos, a vacinação do varicella começou em 1995. Desde então, poucos adultos envelhecidos os anos >40 seriam suscetíveis ao varicella e assim elegível receber a vacina do varicella (5). O número de pessoas elegíveis para a vacinação do zoster que receberam a vacina do varicella é extremamente pequeno e permanecerá tão no mínimo uma década.

Grupos e circunstâncias especiais

Pessoas com uma história relatada do Zoster

As pessoas com uma história relatada do zoster podem ser vacinadas. O zoster repetido foi confirmado em pessoas imuno-competentes logo após um episódio precedente (4). Embora o risco para e a severidade precisos do zoster em função do tempo que segue um episódio mais adiantado sejam desconhecidos, alguns estudos sugerem que possa ser comparável ao risco nas pessoas sem uma história do zoster (62.169). Além disso, nenhuma avaliação do laboratório existe para testar para a ocorrência precedente do zoster, e todo o diagnóstico ou história relatada puderam ser errôneo (4.64.65). Embora a segurança e a eficácia da vacina do zoster não sejam avaliadas nas pessoas com uma história do zoster, os interesses diferentes da segurança não são esperados neste grupo.

Pessoas que antecipam o Immunosuppression

O risco para o zoster e suas morbosidade e mortalidade severas é muito maior entre as pessoas que immunosuppressed. A revisão do status da vacinação para o zoster e outras vacinas devem ser um componente chave da avaliação médica para os pacientes imuno-competentes envelhecidos os anos >60 que puderam antecipar a iniciação de tratamentos immunosuppressive ou que tem as doenças que puderam conduzir à imunodeficiência. Tais pacientes sem uma história da vacinação do zoster devem receber 1 dose da vacina do zoster no primeiro encontro clínico possível quando sua imunidade for intata. A vacina do Zoster deve ser administrada pelo menos 14 dias antes da iniciação da terapia immunosuppressive, embora alguns peritos recomendem a espera de 1 mês depois que vacinação do zoster para começar a terapia immunosuppressive se o atraso é possível (210).

Pessoas que recebem medicamentações antivirosas

As medicamentações antivirosas licenciadas ativas de encontro aos membros da família do herpesvirus incluem o acyclovir, o famciclovir, e o valacyclovir. Estes agentes puderam interferir com a réplica da vacina viva, VZV-baseada do zoster. Todos os três agentes têm half-lives relativamente curtos do soro e são cancelados rapidamente do corpo. As pessoas que tomam o acyclovir, o famciclovir, ou o valacyclovir crônico devem interromper estas medicamentações pelo menos 24 horas antes da administração da vacina do zoster, se possível (209). Estas medicamentações não devem ser usadas no mínimo 14 dias após a vacinação, até lá o efeito imunológico deve ser estabelecido (209).

Pessoas que recebem produtos do sangue

A vacina do Zoster pode ser administrada às pessoas a qualquer hora antes, simultâneo com, ou após de receber o sangue ou o outro produto contendo anticorpos do sangue porque as pessoas com uma história do varicella mantêm indefinidamente altos níeses do anticorpo a VZV, e os níveis são comparáveis àqueles encontrados no sangue doado e em produtos contendo anticorpos do sangue (por exemplo, sangue inteiro, glóbulos vermelhos embalados, e globulina imune do plasma, globulina do hyperimmune, e globulina imune intravenosa) (192.211).

Mães de cuidados

A maioria vivem as vacinas, incluindo a vacina do varicella, não são segregados no leite de peito (209.212). Conseqüentemente, amamentar não é uma contra-indicação para a vacinação do zoster. Entretanto, esta situação será extremamente rara na classe etária do alvo para esta vacina.

Contra-indicações

Alergia aos componentes vacinais

A vacina do Zoster contraindicated para as pessoas que têm uma história da reação anafiláctica a todo o componente do vacinal, incluindo o gelatin e o neomycin. A alergia do Neomycin é manifestada geralmente como uma dermatite de contato, que represente um atrasar-tipo resposta imune. Uma história da dermatite de contato ao neomycin não é uma contra-indicação para receber a vacina do zoster (209).

Pessoas de Immunocompromised

A vacina do Zoster não deve ser administrada às pessoas com incluir preliminar ou adquirido da imunodeficiência:

• Pessoas com leucemia, lymphomas, ou outros neoplasma malignos que afetam a medula ou o sistema linfático. Entretanto, os pacientes cuja a leucemia está na remissão e que não recebeu a quimioterapia (por exemplo, drogas ou antimetabolitos alkylating) ou a radiação no mínimo 3 meses podem receber a vacina do zoster (209).
• Pessoas com os AIDS ou outras manifestações clínicas do HIV, incluindo pessoas com valores <200 do T-linfócito de CD4+ por mm3 ou <15% de linfócitos totais.
• Pessoas na terapia immunosuppressive, incluindo os corticosteroide da elevado-dose (>20 mg/day do prednisone ou equivalente) que duram dois ou mais semanas. A vacinação do Zoster deve ser adiada no mínimo 1 mês após a descontinuação de tal terapia (209). Terapia a curto prazo do corticosteroide (dias <14); dose low-to-moderate (<20 mg/day do prednisone ou do equivalente); tópico (por exemplo, nasal, pele, inalada); injeções intra-articular, bursal, ou do tendão; ou um tratamento a longo prazo de alterno-dia com o ponto baixo para moderar doses de corticosteroide sistemáticos de curto espaço de tempo não é considerado ser suficientemente immunosuppressive causar interesses para a segurança vacinal. As pessoas que recebem esta dose ou programação podem receber a vacina do zoster. A terapia com baixo-doses do methotrexate (<0.4 mg/Kg/week), o azathioprine (<3.0 mg/Kg/day), ou o mercaptopurine 6 (<1.5 mg/Kg/day) para o tratamento da artrite rheumatoid, da psoríase, do polymyositis, do sarcoidosis, da doença de entranhas inflamatório, e das outras circunstâncias igualmente não são considerados suficientemente immunosuppressive criar interesses vacinais da segurança e não são contra-indicações para a administração da vacina do zoster.
• Pessoas com evidência clínica ou do laboratório da outra imunodeficiência celular nãa especificado. Entretanto, as pessoas com imunidade humoral danificada (por exemplo, hypogammaglobulinemia ou dysgammaglobulinemia) podem receber a vacina do zoster.
• Pessoas que submetem-se à transplantação hematopoietic da pilha de haste (HSCT). A experiência de receptores de HSCT com vacinas decontenção (por exemplo, vacina do zoster) é limitada. Os médicos devem avaliar o status imune do receptor numa base casuística para determinar os riscos relevantes. Se uma decisão é feita para vacinar com vacina do zoster, a vacina deve ser administrada pelo menos 24 meses após a transplantação (209).
• Pessoas que recebem mediadores imunes humanos de recombinação e moduladores imunes, especialmente o adalimumab, o infliximab, e o etanercept antitumorosos dos agentes do fator da necrose. A segurança e a eficácia da vacina do zoster administradas simultaneamente com estes agentes são desconhecidas. Se não é possível administrar a vacina do zoster aos pacientes antes da iniciação da terapia, os médicos devem avaliar o status imune do receptor numa base casuística para determinar os riscos e os benefícios relevantes. Se não, a vacinação com vacina do zoster deve ser adiada no mínimo 1 mês após a descontinuação de tal terapia.

Gravidez

A vacina do Zoster não é recomendada para o uso nas mulheres gravidas, embora estas mulheres sejam pouco susceptíveis de de estar na classe etária vacinal do alvo. Os efeitos da vacina VZV-baseada viva, atenuada do zoster no feto são desconhecidos. As mulheres devem evitar tornar-se grávidas por 4 semanas que seguem vacinação do zoster. Ter um membro grávido do agregado familiar não é uma contra-indicação à vacinação do zoster. Se uma mulher gravida é vacinada ou se torna grávida dentro de 1 mês da vacinação, deve ser aconselhada sobre efeitos potenciais no feto. o Selvagem-tipo VZV levanta um risco pequeno ao feto (3), e o risco fetal da vacina atenuada do zoster é provavelmente mesmo mais baixo. Além disso, virtualmente todas as pessoas que recebem a vacina terão a imunidade de preexistência de VZV, que é esperada limitar a réplica viral e presumivelmente mais adicional reduzir o risco fetal. Em a maioria de circunstâncias, a decisão para terminar uma gravidez não deve ser baseada sobre se a vacina do zoster estêve administrada durante a gravidez. Merck & Co., Inc., em colaboração com o CDC, estabeleceu um registro da gravidez para monitorar os resultados materno-fetal das mulheres gravidas que são vacinas VZV-baseadas viver-atenuadas inadvertidamente administradas dentro de 1 mês da gravidez (telefone: 800-986-8999). Os pacientes e os fornecedores de produtos terapêuticos devem relatar toda a exposição à vacina do zoster durante a gravidez a este registro.

Precauções

Moderate à doença severa

A vacinação do Zoster das pessoas que têm a doença aguda severa deve ser adiada até a recuperação. A decisão para atrasar a vacinação depende da severidade dos sintomas e da etiologia da doença. A vacina do Zoster pode ser administrada às pessoas que ter doenças agudas suaves com ou sem febre (209).

Programar edições da execução

Depois das boas práticas adultas da vacinação

A vacina do Zoster deve ser oferecida aos pacientes envelhecidos os anos >60 no primeiro encontro clínico disponível com seu fornecedor. O adulto médio nesta classe etária tem 5--8 encontros clínicos com seu fornecedor anualmente (213). As estratégias para promover a vacinação do zoster incluem o ligamento da entrega da vacina do zoster à entrega de outro vacinas adultas indicadas (por exemplo, gripe) e intervenções da preventivo-saúde (214--217), ordens eretas de modo que os pacientes sejam oferecidos automaticamente vacinas indicadas um pouco do que exigindo as ordens dos médicos caso por caso (218), e exames e/ou sistemas prática-baseados do médico-lembrete (218). Residentes dos lares de idosos e do outro prazo--as facilidades de cuidado que pelo menos são envelhecidas 60 anos e sem contra-indicações devem ser incluídas em atividades rotineiras da vacinação do zoster. Ao administrar a vacina do zoster, os fornecedores de produtos terapêuticos devem rever o status da vacinação do paciente para todas as vacinas adultas indicadas (219.220).

ACIP recomenda que os fornecedores de produtos terapêuticos mantêm a documentação permanente de todas as vacinas administradas, incluindo a vacina do zoster, no informe médico permanente do receptor vacinal (209). O tipo da vacina, do fabricante, do local anatômico, da rota da entrega, da data da administração, do número de lote, e do nome da facilidade de administração deve ser gravado. Para ajudar a evitar a administração de doses desnecessárias, cada paciente deve ser dado um registro da vacinação.

Erros da administração

A vacina do zoster, ZOSTAVAX®, é uma tensão de contenção vacinal viva, atenuada VZV de Oka/Merck. A vacina é similar à vacina do varicella, VARIVAX®, a não ser que o PFU-índice mínimo do ZOSTAVAX® seja pelo menos a dobra 14 mais altamente do que o PFU-índice mínimo de VARIVAX®. As oportunidades para erros da administração são possíveis.

Para os fornecedores que serem crianças e adultos, separação física de produtos, inspeção visual cuidadosa e leitura das etiquetas, e a preparação da vacina para o uso paciente somente na época da vacinação pode ajudar a impedir erros. Se um fornecedor administra equivocadamente a vacina do zoster da elevado-potência a uma criança indicada para a vacina do varicella, o nível de proteção de encontro ao varicella seria provavelmente pelo menos o mesmo que para doses convencionais da vacina do varicella. Esta dose errônea deve contar como uma única dose válida da vacina do varicella. Se a dose errônea foi administrada no lugar da primeira dose da vacina do varicella, uma segunda dose da vacina do varicella é exigida. Os erros da administração que envolvem a vacina do zoster devem ser relatados a VAERS mesmo se um evento adverso ocorre.

Os ensaios clínicos adiantados para a prevenção do varicella foram conduzidos nas crianças suscetíveis que usam uma formulação da tensão viver-atenuada VZV de Oka/Merck nas doses de 17.430 PFU, aproximando a escala de PFU na vacina do zoster (>19,400 PFU). Esta formulação da elevado-dose era tolerada bem e efficacious (221). A vacina viva, atenuada mais recentemente licenciada da Oka-tensão VZV (PROQUAD®) preparou-se em combinação com o sarampo, a papeira, e a vacina do rubella (MMRV) é formulada com uma escala larga dos titers que estendem sobre a 60.000 PFU (222.223).

A vacina do Varicella (VARIVAX®) não é indicada para a prevenção do zoster. A vacina de MMRV (PROQUAD®) não é licenciada para o uso nas pessoas envelhecidas os anos >13. Se um fornecedor administra equivocadamente a vacina do varicella às pessoas indicadas para a vacina do zoster, nenhum interesse específico da segurança existe, mas a dose não deve ser considerada válida e o paciente deve ser administrado uma dose da vacina do zoster durante essa mesma visita. Se o erro não é detetado imediatamente, uma dose da vacina do zoster deve ser administrada o mais cedo possível mas não no prazo de 28 dias da dose vacinal do varicella para impedir uma interferência potencial de 2 doses do vírus atenuado vivo.

Risco para a transmissão de Oka/tensão de Merck após ter recebido a vacina do Zoster

As pessoas que têm o agregado familiar próximo ou o contato ocupacional com pessoas em risco para o varicella severo não precisam de tomar nenhuma precauções após ter recebido a vacina do zoster exceto nos exemplos raros em que a varicella-como o prurido se torna, quando as precauções padrão do contato são adequadas. Embora a transmissão da tensão VZV de Oka/Merck seja documentada depois da vacinação do varicella, tal transmissão é rara e foi documentada somente quando o receptor vacinal desenvolveu primeiramente a varicella-como o prurido. As taxas varicella-como de prurido parecem ser menos comuns depois da vacinação do zoster do que depois da vacinação do varicella (4), e a transmissão da tensão VZV de Oka/Merck dos receptores da vacina do zoster não foi detetada. O risco para transmitir o vírus vacinal atenuado às pessoas suscetíveis deve ser pesado de encontro ao risco para desenvolver o selvagem-tipo zoster que poderia ser transmitido a uma pessoa suscetível. Se uma pessoa suscetível, immunocompromised é expor inadvertidamente a uma pessoa que tenha um prurido vacina-relacionado, VARIZIG™ não precisam de ser administrados porque a doença associada com este tipo de transmissão é esperada ser suave. O Acyclovir, o valacyclovir, e o famciclovir são ativos de encontro à tensão viver-atenuada VZV de Oka/Merck e podem ser usados nas situações improváveis em que uma doença severa se torna no contato suscetível.

Relatório de eventos adversos após a vacinação

Como com toda a vacina recentemente licenciada, a fiscalização para os eventos adversos raros associados com a administração da vacina do zoster é importante para avaliar sua segurança em uso difundido. A fiscalização vacinal da segurança na classe etária para que a vacina do zoster é recomendada (envelhecido anos >60) apresentará desafios por causa da predominância elevada de circunstâncias crônicas, do uso freqüente de medicamentações múltiplas, e da ocorrência comum de eventos médicos. Os eventos adversos coincidentes podem ser antecipados depois da vacinação do zoster, mas muita destes poderia ser causada pela vacina também. Todos os eventos adversos clìnica significativos devem ser relatados a VAERS mesmo se não é certo que a relação causal à vacinação. Os formulários e a informação de relatório de VAERS estão disponíveis eletronicamente em http://www.vaers.hhs.gov ou pelo telefone (800-822-7967). O relatório com suporte na internet está igualmente disponível, e os fornecedores são incentivados relatar eletronicamente em https://secure.vaers.org/VaersDataEntryintro.htm.

Pesquisa e sentidos futuros

As perguntas chaves permanecem a respeito da execução óptima da vacinação do zoster e suas complicações do impedimento zoster e. As áreas que precisam o foco particular incluem:

• Fiscalização para o zoster e as suas complicações. O Zoster não é uma condição notifiable. Outras estratégias serão necessários monitorar o zoster e suas complicações incluem usando bases de dados administrativas, exames population-based, ou a fiscalização ativa em locais da sentinela. Porque a carga preliminar da doença associada com o zoster é dor, capturar esta circunstância estará desafiando particular usando toda a estratégia da fiscalização.
• Durabilidade da proteção de encontro ao zoster e das suas complicações tidas recursos para pela vacina do zoster. Em um em curso substudy da persistência em 12 de 22 dos locais vacinais do estudo do zoster original, o seguimento de receptores vacinais será estendido a uma estadia da observação de 10 anos. Entretanto, nenhum grupo randomized simultâneo do placebo existe a qual estes receptores vacinais podem ser comparados, e os resultados serão comparados de encontro aos controles históricos. As grandes bases de dados administrativas igualmente serão importantes em mudanças de avaliação na eficácia vacinal sobre o tempo. Estes e outros dados disponíveis ajudarão a determinar mudanças na política vacinal (por exemplo uma dose de impulsionador). Entretanto, ambos aproximam-se puderam ser confundidos por mudanças temporais na incidência do zoster.
• Compreensão aumentada da epidemiologia do zoster. O melhor conhecimento de mudanças ajustadas pela idade na incidência do zoster e dos fatores de risco para umas mudanças ajudará a determinar a eficácia a longo prazo da vacina do zoster e a esclarecê-la se as mudanças na circulação de VZV causada pela vacinação do varicella puderam afetar a incidência do zoster. Uma compreensão melhor da epidemiologia e dos fatores de risco para o zoster pôde igualmente conduzir às mudanças na política a respeito do uso da vacina do zoster (por exemplo, alvejando a vacina aos grupos de risco selecionados que não são cobertos agora as recomendações vacinais ou pela redução da classe etária alvejada). A informações adicionais é necessário definir riscos para o zoster nos adultos varicella-vacinados atribuídos à tensão VZV da vacina próprio de Oka/Merck ou ao selvagem-tipo VZV do varicella da descoberta. Embora os estudos que envolvem crianças immunocompromised e imuno-competentes fornecessem a evidência que os riscos para o zoster são mais baixos em crianças varicella-vacinadas do que nas crianças com varicella naturalmente adquirido (3.99.100.224), a caraterização destes riscos em uns adultos mais velhos envolverá uma continuação mais longa.
• Melhores estratégias da prevenção e do tratamento para o zoster e o PHN. Embora o licensure da vacina do zoster represente um marco miliário importante na prevenção do zoster, a vacina permanece somente parcialmente efficacious e não é licenciada para todas as populações e grupos de idade em risco. Embora os tratamentos disponíveis para o zoster e o PHN melhorem, o tratamento destas circunstâncias permanece inadequado. As estratégias melhoradas da prevenção e do tratamento, incluindo melhores vacinas, são necessários reduzir a carga da doença do zoster. ZOSTAVAX® ou outras formulações ativas ou inativas da vacina do zoster devem ser avaliados em côortes adicionais das pessoas (por exemplo, as pessoas envelheceram 50--59 anos e pessoas immunosuppressed no risco o mais elevado para o zoster e as suas complicações). Os pacientes contaminados com HIV, com ou sem AIDS, poderiam tirar proveito substancialmente da prevenção do zoster. Uma compreensão melhor de correlações imunológicas da proteção de encontro ao zoster ajudaria a facilitar o desenvolvimento e a avaliação de tais estratégias novas da prevenção do zoster.
• A epidemiologia do zoster nas pessoas com uma história da vacinação do varicella. Os dados disponíveis sugerem que as crianças vacinadas com vacinas do varicella estejam no risco reduzido para zoster da tensão de Oka/Merck em comparação ao risco para o zoster do selvagem-tipo VZV nas crianças com uma história da varicela. Entretanto, esta evidência não estende aos receptores vacinais enquanto se tornam mais velhos. Nem inclui décadas do tempo após a vacinação, particular na ausência de circular VZV que poderia externamente impulsionar a imunidade. Os dados igualmente estão faltando a respeito do risco para o zoster do selvagem-tipo VZV em pessoas vacinadas com uma história do varicella da descoberta. Estas edições devem ser endereçadas nos estudos futuros para desenvolver a política da vacinação do zoster para côortes de receptores vacinais enquanto envelhecem.
• Segurança da vacinação do zoster. Os estudos de Postlicensure para avaliar mais a segurança da vacina do zoster estão sob o desenvolvimento e serão conduzidos pelo fabricante. Os ensaios clínicos foram terminados para avaliar a segurança e a imunogenicidade da administração simultânea da vacina do zoster e de formulações da vacina da gripe. Além, os estudos independentes estão sendo desenvolvidos pelo CDC para monitorar a segurança com VAERS e a ligação de dados vacinal da segurança do CDC.

Informações adicionais sobre o Zoster e vacina do Zoster

A informações adicionais sobre o zoster e a vacina do zoster está disponível de diversas fontes, e a informação nova estará disponível no futuro. A informação atualizado sobre o zoster, o PHN, e a vacina do zoster está disponível em http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/shingles/default.htm.

Reconhecimentos

Gregory S. Wallace, DM, Mary Mulholland, miliampère, divisão de serviços da imunização, centro nacional para a imunização e doenças respiratórias, CDC, ajudado em escrever a seção no armazenamento e na manipulação vacinais. Meredith Reynolds, PhD, divisão de doenças virais, centro nacional para a imunização e doenças respiratórias, CDC, ajudado com compilação e preparação de dados na economia. Aisha O. Jumaan, PhD, MPH, divisão de doenças virais, centro nacional para a imunização e doenças respiratórias, CDC, ajudou no material de escrita relativo ao risco de neuralgia postherpetic. Sandra S. Chaves, M.D., M.Sc., ajudou em preparar a seção em eventos adversos da vacina do zoster. Jessica Leung, MPH, e Adriana López, divisão de doenças virais, centro nacional para a imunização e doenças respiratórias, CDC, ajudou com gráficos e tabelas.

Referências

1. CDC. Prevenção do varicella: recomendações do comité consultivo nas práticas da imunização (ACIP). MMWR 1996; 45 (no. RR-11).
2. CDC. Prevenção do varicella: recomendações atualizados do comité consultivo nas práticas da imunização (ACIP). MMWR 1999; 48 (no. RR-6).
3. CDC. Prevenção do varicella: recomendações atualizados do comité consultivo nas práticas da imunização (ACIP). MMWR 2007; 56 (no. RR-4).
4. Manganês de Oxman, Levin MJ, Johnson GR, e outros. Uma vacina para impedir o zoster de herpes e o neuralgia postherpetic em adultos mais velhos. MED 2005 de N Engl J; 352: 2271--84.
5. PE de Kilgore, Kruszon-Moran D, Seward JF, e outros Varicella nos americanos de NHANES III: implicações para o controle com a imunização rotineira. MED Virol 2003 de J; 70 Suppl 1: S111--8.
6. Vírus do Varicella-zoster de Arvin A. Rev 1996 do Microbiol de Clin; 9: 361--81.
7. AO de Gilden, Dueland, Devlin MIM, Mahalingam R, reactivation do vírus do Varicella-zoster de Cohrs R. sem prurido. J contamina Dis 1992; 166 (Suppl 1): S30--4.
8. Cohrs RJ, Randall J, Smith J, e outros análise dos gânglio humanos individuais do trigeminal para o tipo latente do vírus de palavra simples de herpes - 1 e ácidos nucleicos do vírus do varicella-zoster usando o PCR do tempo real. J Virol 2000; 74: 11464--71.
9. Levin MJ, Cai GY, DM de Manchak, Pizer LI. ADN do vírus do Varicella-zoster nas pilhas isoladas dos gânglio humanos do trigeminal. J Virol 2003; 77: 6979--87.
10. Wang K, Lau TY, Morales M, Mont EK, SE de Straus. Laser-capturar o microdissection: estimativas refinadoras da quantidade e da distribuição do vírus de palavra simples de herpes latente 1 e do ADN do vírus do varicella-zoster nos gânglio humanos do trigeminal a nível single-cell. J Virol 2005; 79: 14079--87.
11. Gershon AA, LaRussa P, Steinberg S. A vacina do varicella. Ensaios clínicos em indivíduos immunocompromised. Contaminar o norte Am 1996 do Dis Clin; 10: 583-94.
12. Envelhecimento de Arvin A., imunidade, e o varicella--vírus do zoster. MED 2005 de N Engl J; 352: 2266--7.
13. Esperança-Simpson COM REFERÊNCIA A. Neuralgia de Postherpetic. Gen Pract 1975 de J R Coll; 25: 571--5.
14. Fotorreceptor de Krause, Klinman DM. Vacinação do Varicella: evidência para o reactivation freqüente da tensão vacinal em crianças saudáveis. MED Nat 2000; 6: 451--4.
15. Thomas SL, veículo com rodas JG, Salão AJ. Contatos com varicella ou com crianças e proteção de encontro ao zoster de herpes nos adultos: um estudo do caixa-controle. Lanceta 2002; 360: 678--82.
16. Arvin AM, Koropchak CM, Wittek AE. Evidência imunológica do reinfection com vírus do varicella-zoster. J contamina Dis 1983; 148: 200--5.
17. Arvin A M. Imunidade comunicada pelas células ao vírus do varicella-zoster. J contamina Dis 1992; 166: S35--41.
18. Wilson A, M afiado, Koropchak CM, Ting SF, Arvin AM. Imunidade viremia do vírus do varicella-zoster, zoster de herpes, e do linfócito Subclinical de T aos antígenos virais do varicella-zoster após a transplantação da medula. J contamina Dis 1992; 165: 119--26.
19. Hayward A, Levin M, lobo W, Angelova G, imunidade vírus-específica do Varicella-zoster de Gilden D. após o zoster de herpes. J contamina Dis 1991; 163: 873--5.
20. Webster A, Grint P, Brenner MK, Prentice hectograma, paládio de Griffiths. O Titration de anticorpos de IgG de encontro ao vírus do zoster do varicella antes da transplantação da medula não é com caráter de previsão do zoster futuro. MED Virol 1989 de J; 27: 117--9.
21. Burke BL, Steele RW, barba OW, madeira JS, Cain TD, Marmer DJ. Respostas imunes ao varicella--zoster no envelhecido. MED 1982 do interno do arco; 142: 291--3.
22. RM de Levin MJ, de Smith JG, de Kaufhold, e outros declínio na imunidade (VZV) comunicada pelas células vírus-específica do varicella-zoster com idade crescente e no impulso com uma vacina da elevado-dose VZV. J contamina Dis 2003; 188: 1336--44.
23. Hayward AR, Buda K, Jones M, CJ branco, Levin MJ. Citotoxidade vírus-específica