Prevenzione di Zoster di erpete

Le raccomandazioni del comitato consultivo di immunizzazione si esercita in (ACIP)

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Rafael Harpaz, MD, Ismael R. Ortega-Sanchez, PhD, Jane F. Seward, MBBS,
Divisione delle malattie virali, centro nazionale per immunizzazione e malattie respiratorie

Il materiale in questo rapporto è provenuto dal centro nazionale per immunizzazione e le malattie respiratorie, Anne Schuchat, il MD, direttore; e la divisione delle malattie virali, Larry Anderson, MD, direttore.

Preparatore corrispondente: Rafael Harpaz, MD, centro nazionale per immunizzazione e malattie respiratorie, CDC, Clifton 1600 Rd., Ne, ms A-47, Atlanta, GA 30333. Telefono: 404-639-6284; Fax: 404-639-8665; Email: rzh6@cdc.gov.

Sommario

Queste raccomandazioni rappresentano la prima dichiarazione dal comitato consultivo delle pratiche di immunizzazione (ACIP) sull'uso di un vaccino attenuato in tensione per la prevenzione delle assicelle di zoster di erpete (zoster) (cioè,) e le relative conseguenze, che è stata conceduta una licenza a tramite l'Organismo di controllo degli alimenti e dei farmaci degli Stati Uniti (FDA) il 25 maggio 2006. Questo rapporto ricapitola l'epidemiologia di zoster e delle relative conseguenze, descrive il vaccino di zoster e fornisce le raccomandazioni per il relativo uso fra gli adulti di anni >60 negli Stati Uniti.

Lo Zoster è un'eruzione cutanea localizzata e generalmente dolorosa che si presenta il più delle volte fra gli adulti più anziani e le persone immunocompromised. È causato dalla riattivazione delle decadi latenti del virus di zoster (VZV) del varicella dopo che l'infezione iniziale di VZV è stabilita. Circa uno in tre persone svilupperà annualmente lo zoster durante il loro corso della vita, con conseguente 1 milione episodi valutati negli Stati Uniti. Una complicazione comune di zoster è neuralgia postherpetic (PHN), uno stato cronico e spesso debilitante di dolore che può durare i mesi o persino gli anni. Il rischio per PHN in pazienti con zoster è 10%--18%. Un'altra complicazione di zoster è partecipazione di occhio, che si presenta in 10%--25% degli episodi di zoster e può provocare il dolore prolungato o permanente, lo sfregio facciale e la perdita di visione. Circa 3% dei pazienti con zoster sono ospedalizzati; molti di questi episodi hanno fatto partecipare le persone con una o più circostanze immunocompromising. Le morti attribuibili a zoster sono rare fra le persone che non immunocompromised.

Trattamento rapido con il acyclovir degli agenti, il valacyclovir e le diminuzioni antivirali orali del famciclovir severità e durata di dolore acuto da zoster. Il controllo supplementare di dolore può essere realizzato in pazienti sicuri completando gli agenti antivirali con i corticosteroidi e con gli analgesici. PHN stabilito può essere diretto in pazienti sicuri con gli analgesici, gli antideprimente triciclici ed altri agenti.

Il vaccino autorizzato di zoster è una preparazione liofilizzata di uno sforzo in tensione e attenuato di VZV, lo stesso sforzo utilizzato nei vaccini del varicella. Tuttavia, la relativa potenza minima è almeno 14 volte la potenza del vaccino del varicella dell'singolo-antigene. In un grande test clinico, il vaccino di zoster era parzialmente efficace ad impedire lo zoster. Inoltre era parzialmente efficace a ridurre la severità e la durata di dolore e ad impedire PHN fra quelli zoster di sviluppo.

Il vaccino di Zoster è suggerito per tutte le persone di anni >60 che non hanno controindicazioni, compreso le persone che segnalano un episodio precedente di zoster o che hanno condizioni mediche croniche. Il vaccino dovrebbe essere offerto all'incontro clinico del paziente in primo luogo con il suo fornitore di sanità. È amministrato come una singola dose da 0.65 ml sottocute nella regione del deltoid del braccio. Una dose di ripetitore non è conceduta una licenza a per il vaccino. La vaccinazione di Zoster non è indicata per trattare lo zoster acuto, per impedire alle persone con zoster acuto di sviluppare PHN, o per trattare PHN continuo. Prima della gestione del vaccino di zoster, ai pazienti non devono essere interrogati riguardo alla loro storia del varicella (varicella) o fare condurre la prova sierologica per determinare l'immunità del varicella.

Introduzione

L'infezione con il virus di zoster del varicella (VZV) causa due circostanze cliniche distinte. L'infezione primaria di VZV causa il varicella (cioè, varicella), una malattia impetuosa contagiosa che si presenta tipicamente fra i bambini. Un vaccino per impedire l'infezione iniziale di VZV è stato disponibile negli Stati Uniti dal 1995 ed il comitato consultivo delle pratiche di immunizzazione (ACIP) suggerisce la vaccinazione sistematica del varicella per tutte le persone invecchiate mesi >12 che difettano della prova di immunità (1--3). La vaccinazione del Varicella ha ridotto drammaticamente i casi di varicella fra i bambini (3).

VZV può riattivare clinicamente le decadi dopo che infezione iniziale per causare le assicelle di zoster di erpete (zoster) (cioè,), un'eruzione cutanea localizzata e generalmente dolorosa che si presenta il più delle volte fra gli adulti più anziani. Circa 1 milione nuovi casi di zoster si presentano annualmente negli Stati Uniti. Circa uno in tre persone nella popolazione in genere svilupperà lo zoster durante il loro corso della vita. Una complicazione comune di zoster è neuralgia postherpetic (PHN), uno stato cronico di dolore che può durare i mesi o persino gli anni. In maggio 2006, un vaccino in tensione e attenuato per la prevenzione di zoster (ZOSTAVAX®, fabbricata da Merck & Co., Inc.) è stato conceduto una licenza a negli Stati Uniti per uso in persone di anni >60. Questo rapporto fornisce le raccomandazioni per uso del vaccino di zoster per la prevenzione di zoster e delle relative conseguenze.

Metodi

In primavera 2005, Merck & Co., Inc. (stazione di Whitehouse, New Jersey) ha presentato una domanda di autorizzazione di Biologics all'Organismo di controllo degli alimenti e dei farmaci (FDA) per un vaccino in tensione e attenuato d'investigazione per la prevenzione di zoster in base ad un test clinico di fase 3. Questi risultati sono stati pubblicati in giugno 2005 (4) e presentato più successivamente alla riunione di ACIP che mese. In settembre 2005, la morbillo-parotite epidemica-rosolia del ACIP ed il gruppo di lavoro del varicella hanno ampliato il relativo insieme dei membri per includere gli esperti nella medicina adulta e nello zoster ed hanno cominciato la revisione dei dati relativi su zoster e sul vaccino d'investigazione. Presto da allora in poi, questo gruppo di lavoro riformato come il gruppo di lavoro delle assicelle di ACIP e, durante i mesi successivi, giudicati 19 teleconferenze per esaminare e discutere la prova scientifica si è riferito a zoster di erpete e vaccino di zoster, compresi l'epidemiologia e la storia naturale di zoster e le relative conseguenze e sicurezza, immunizzazione, l'efficacia, il finanziamento, l'immagazzinaggio e la manipolazione del vaccino di zoster. Il gruppo di lavoro inoltre ha esaminato parecchie analisi economiche sulla prevenzione di zoster. I membri di gruppo di lavoro hanno partecipato a 10 teleconferenze supplementari per sviluppare e discutere le opzioni di raccomandazione per impedire lo zoster. Quando la prova scientifica stava difettando di, le raccomandazioni hanno compreso i pareri di esperti dei membri di gruppo di lavoro.

Le presentazioni dei materiali di base su zoster e sul vaccino sono state fatte nel corso delle riunioni di ACIP in ottobre 2005 e riunioni delle tre in 2006. A seguito del licensure vaccine il 25 maggio 2006, le opzioni di raccomandazione sono state presentate a ACIP in giugno 2006 e le opzioni finali sono state presentate alla riunione dell'ottobre 2006. Durante la revisione dal CDC e dai soci esterni, le modifiche sono state apportate alle raccomandazioni proposte aggiornare e chiarire l'espressione nel documento. Come nuove informazioni sull'epidemiologia e prevenzione di zoster diventa disponibile, sarà esaminata da ACIP e le raccomandazioni saranno aggiornate come state necessarie.

Priorità bassa

Biologia di VZV

VZV è un agente patogeno esclusivamente umano che infetta circa 98% della popolazione adulta negli Stati Uniti (5). L'infezione primaria si presenta tipicamente durante l'infanzia e causa il varicella. Durante la relativa fase viremic, VZV associato alle cellule accede alle cellule epidermiche, causanti l'eruzione tipica del varicella. Il virus allora registra i nervi sensoriali in luoghi mucocutaneous ed attraversa through il trasporto axonal retrogrado ai gangli di radice dorsale sensoriali adiacente al midollo spinale in cui il virus stabilisce lo stato latente permanente negli enti di un neurone delle cellule (6--7). VZV latente è presente in circa 1%--7% dei neuroni sensoriali del ganglio, con le copie genomic <10 per cellula infettata (8--10). La semina dei gangli di radice dorsale anche ha potuto accadere durante la viremia. La grandezza della viremia, il numero delle lesioni cutanee e la difficoltà di VZV che stabilisce lo stato latente durante l'infezione primaria del varicella potrebbero essere collegati (11). Come con altri membri della famiglia di herpesvirus, VZV è non infettivo nella relativa forma latente ma può riattivare al tempo più tardo formare i virions intatti nei neuroni sensoriali implicati. Questi virions allora migrano alla pelle attraverso gli assoni, si spargono dalla cellula alla cellula e penetrano l'epidermide (12). Nella relativa espressione clinica completa, lo zoster causa il dolore, che è seguito da un'eruzione vescicolare distribuita attraverso i dermatomes molto attentamente di sovrapposizione delle radici di nervo sensoriale implicate.

Gli inneschi per la riattivazione di VZV non sono stati identificati e probabilmente non coinvolgono i fattori multipli. Tuttavia, le componenti specifiche di immunità comunicata per cellule (CMI) hanno un ruolo importante nel controllo dello sviluppo di zoster impedicendo la riattivazione all'interno del neurone o l'espressione clinica completa di VZV riattivato come zoster. L'efficacia di queste componenti protettive di CMI è effettuata bene in persone immunocompetent durante l'infanzia e l'età adulta iniziale. Queste componenti CMI sono credute effettuare parzialmente o sostanzialmente dall'amplificazione immunologica periodica. “L'amplificazione endogena„ potrebbe accadere in risposta alla riattivazione infraclinica di VZV latente o allo sviluppo di zoster in se e “l'amplificazione esogena„ potrebbe accadere in risposta all'esposizione a VZV che circola nella popolazione come varicella (13--19). Anche se virtualmente tutti gli adulti sono infettati con VZV (5), parametri immunologici specifici non è stato identificato per distinguere chi svilupperà lo zoster. Gli Anti-VZV livelli dell'anticorpo per se non sono pensati per avere un ruolo nella prevenzione di zoster (20). Parametri che sono stati controllati e la componente con tale protezione comprende la spinta anamnestic in anti-VZV anticorpi in vivo in risposta alla vaccinazione VZV-basata e la presenza di e la spinta in cellule di T di memoria CD4 come misurate in vitro tramite proliferazione delle cellule mononucleari di anima periferica (PBMC), da frequenza di proliferazione del PBMC, o da frequenza di interferone-g (IFN-g) che libera PBMC, tutti in risposta agli VZV-antigeni (21.22). Questi due parametri posteriori sono valutati generalmente usando un'analisi di frequenza casellaria (RCF) del radar-risponditore e un'analisi diformazione enzima-collegata IFN-g delle cellule dell'immunosorbente (ELISPOT), rispettivamente (22). i cytotoxicities Io-limitati e senza restrizione del codice categoria di VZV-specific inoltre sono stati controllati usando la lisi delle cellule di obiettivo (23). Anche se CMI è necessario per il controllo di zoster, altri fattori nonimmunologic anche potrebbero essere implicati (24).

Caratteristiche cliniche di Zoster e di PHN

Il decorso clinico di zoster acuto è variabile. È solitamente meno severo in bambini ed in più giovani adulti. Tipicamente, lo zoster comincia con un prodromo. L'emicrania, la fotofobia ed il malessere hanno potuto accadere, con febbre che è meno comune. Le sensazioni di pelle ed il dolore anormali della severità variante sono i sintomi più comuni. Questi sintomi possono precedere l'eruzione di zoster entro i giorni alle settimane (25) e raramente potrebbero essere l'unica manifestazione clinica della riattivazione di VZV (chiamata herpete di seno di zoster) (7). Il dolore è descritto come facendo male, bruciando, pugnalando, o scuotere-come. La sensibilità alterata da toccare, fa soffrire provocato dagli stimoli insignificanti ed itching insopportabile è tutto segnalato frequentemente.

L'eruzione di Zoster è in genere unilaterale e non attraversa il mid-line, scoppiante in uno o due dermatomes adiacente. La frequenza dell'avvenimento di zoster nei dermatomes differenti è stata valutata in determinati studi. La partecipazione generalmente toracica, cervicale ed oftalmica è la maggior parte del terreno comunale (figura 1) (26--28). Un piccolo numero di lesioni possono accadere fuori del dermatome primario o adiacente. L'eruzione è inizialmente erythematous e maculopapular ma progredice per formare i mazzi di fusione delle vescicole libere che contengono le alte concentrazioni di VZV (figura 1). Le vescicole si formano durante parecchi giorni ed allora si evolvono attraverso pustoloso, l'ulcera e le fasi della crosta. L'eruzione dura solitamente 7--10 giorni, con la guarigione completa entro 2-4 settimane. Tuttavia, la pigmentazione cambia e sfregiare potrebbe essere permanente. I superinfections streptococcici o stafilococcici potrebbero complicare l'eruzione di zoster (29).

Un terreno comunale e una conseguenza potenzialmente debilitante di zoster è PHN, un dolore persistente dopo risoluzione dell'eruzione. Il pensiero patologico di osservazioni per distinguere PHN da zoster semplice comprende la degenerazione delle cellule ed axonal dell'ente, l'atrofia del corno dorsale del midollo spinale, lo sfregio del ganglio di radice dorsale e la perdita di stimolo epidermico della zona commovente. Gli esperti sicuri credono che questo danno di un neurone potrebbe essere causato dalla replica virale continua (30.31). In più, il consenso sta difettando di considerando i test di verifica stati necessari per distinguere la qualità, la durata, o la patofisiologia di fondo di dolore che accade con lo zoster contro PHN. Di conseguenza, la durata di dolore usata per definire PHN è stata contradditoria, variando da tutta la durata dopo la risoluzione dell'eruzione ai periodi a partire dai giorni >30 a >6 mesi dopo l'inizio impetuoso.

Senza riguardo alla definizione, il dolore della latta di PHN dura le settimane o i mesi ed occasionalmente persiste per molti anni. La natura di dolore di PHN varia da delicato a lancinante nella severità, costante, intermittente, o innescato dagli stimoli insignificanti. Approssimativamente la metà dei pazienti con zoster o PHN descrive il loro dolore come “orribile„ o “lancinante„, variando nella durata a partire da alcuni minuti alla costante su un quotidiano o su una base quasi quotidiana (32). Il dolore può interrompere il sonno, l'umore, il lavoro e le attività della vita quotidiana, urtanti avversamente la qualità di vita e conducenti al ritiro ed alla depressione sociali (tabella 1) (31--33). Gli aneddoti del suicidio fra i pazienti che soffrono da PHN sono stati segnalati (34; Peter Richards, MD, comunicazione personale, 2007). Fra le persone che avvertono lo zoster, i preannunciatori di PHN comprendono l'avvenimento e la severità di dolore entrambi prima e dopo l'inizio dell'eruzione, il limite dell'eruzione, trigeminal o distribuzione oftalmica (35.36) e l'avvenimento della viremia (37).

Oltre che PHN, lo zoster è associato con i vari l'altra complicazione. Fra le persone con zoster, 10%--25% hanno partecipazione di occhio, denominata ophthalmicus di zoster di erpete (HZO) (38.39) (figura 2). HZO può accadere quando la riattivazione coinvolge il ramo nasociliary del nervo di trigeminal, a volte preceduto dalla presenza di vescicole di zoster sul naso (segno di Hutchinson). La cheratite si presenta in circa due terzi dei pazienti con HZO (40), spesso causando l'ulcerazione corneale. Altre complicazioni comprendono la congiuntivite, uveitis, episcleritis e scleritis, retinite, choroiditis, la neurite ottica, ritrazione del coperchio, ptosis ed il glaucoma. Le paralisi Extraocular del muscolo inoltre accadono. Le conseguenze prolungate o permanenti di HZO comprendono il dolore, lo sfregio facciale e la perdita di visione (41).

Una complicazione rara di zoster è sindrome di caccia di Ramsay, una paralisi periferica del nervo facciale accompagnata dalle vescicole di zoster sull'orecchio, palato duro, o linguetta (42). La patofisiologia di questa complicazione coinvolge la riattivazione di VZV nel ganglio genicolato del nervo facciale. I segni ed i sintomi supplementari della sindrome di caccia di Ramsey possono comprendere il dolore, le vertigini, la perdita della capacità uditiva, la sensibilità al suono, il tinnito e la perdita di gusto. Molti pazienti non recuperano completamente (42). La paralisi facciale idiopatica (paralisi della Bell) potrebbe essere causata dalla riattivazione non evidente di VZV (42.43).

Occasionalmente, lo zoster può causare la debolezza di motore nelle distribuzioni noncranial del nervo, denominate paresi di zoster (44.45). Il meccanismo non è stato determinato. La debolezza si sviluppa bruscamente all'interno di 2--3 settimane dopo l'inizio dell'eruzione e possono coinvolgere le estremità superiori o più basse. La paralisi diaframmatica inoltre è stata descritta. La prognosi della paresi di zoster è buona (46). Lo Zoster anche può provocare la disfunzione autonoma, causando l'pseudo-ostruzione urinaria dei due punti e di ritegno.

Raramente, i pazienti avvertiranno le settimane neurologiche focali acute di deficit ai mesi dopo risoluzione dell'eruzione di zoster, coinvolgente la distribuzione del trigeminal controlaterale all'eruzione iniziale. Questa sindrome ischemica del colpo, chiamata angioite granulomatosa, è creduta per essere causata dall'estensione diretta di VZV dal ganglio del trigeminal all'arteria carotica interna o ai relativi rami, con conseguente infiammazione (30). La mortalità da questa sindrome è notevole. Altre complicazioni neurologiche rare di zoster comprendono il myelitis, la meningite asettica e la meningoencefalite. La prognosi per queste circostanze è buona, anche se l'encefalomielite può essere pericolosa. La sindrome di Guillain-Barré inoltre è stata segnalata in collaborazione con zoster (47).

In persone immunocompromised, lo zoster inizialmente ha potuto presentare tipicamente. Tuttavia, l'eruzione tende ad essere più severa e la relativa durata prolungata (48.49). Un rischio specifico per le persone con alcune circostanze immunosopressive è diffusione dell'eruzione di zoster. La vera diffusione cutanea si presenta generalmente soltanto fra i pazienti immunocompromised, accadenti in fino a 37% dei casi di zoster in assenza di trattamento antivirale (49--54). La diffusione comincia solitamente con un'eruzione dermatomal; tuttavia, l'eruzione a volte comincia senza la partecipazione dermatomal primaria (54).

La diffusione cutanea non è pericolosa; tuttavia, è un indicatore per la viremia di VZV che può seminare i polmoni, il fegato, l'intestino e la polmonite di causa e del cervello, l'epatite, l'encefalite e coagulopathy intravascolare diffuso in 10%--50% degli episodi. La diffusione viscerale senza la partecipazione di pelle può accadere in persone profondo immunocompromised. Anche con il trattamento antivirale, il tasso di mortalità di caso da diffusione viscerale è 5%--15%, con la maggior parte delle morti attribuibili a polmonite (49.54.55).

Il rischio per le complicazioni neurologiche di zoster è aumentato generalmente di persone immunocompromised. Queste complicazioni, che possono essere aggressive e perfino mortali, comprendono il myelitis, l'encefalite cronica, il ventriculitis, la meningoencefalite e le paralisi craniche (30). Tuttavia, il rischio per PHN sensibilmente non è aumentato fra le persone immunocompromised che sviluppano lo zoster (30).

Rispetto ad altre persone immunocompromised, le caratteristiche cliniche di zoster sono diffusione meno severa e viscerale meno comune fra le persone infettate con il virus di immunodeficenza umana (HIV) (56.57). Alcune presentazioni di zoster che sono uniche alle persone infettate con il HIV comprendono le eruzioni di pelle atipiche (58.59) e una variante aggressiva di necrosi retinica acuta quella generalmente provoca la cecità (60). Lo sfaldamento alveolare di osteonecrosi e del dente inoltre è stato segnalato (61).

Diagnosi

La diagnosi di Zoster non potrebbe essere possibile in assenza di eruzione (per esempio, prima dell'eruzione o nei casi del herpete di seno di zoster). I pazienti con dolore localizzato o le sensazioni di pelle alterate potrebbero subire la valutazione per le pietre di rene, gallstones, o di malattia dell'arteria coronaria fino a che l'eruzione di zoster non compaia e la diagnosi corretta è fatto (62). Nella relativa manifestazione classica, i segni ed i sintomi di zoster sono solitamente abbastanza distintivi fare una diagnosi clinica esatta una volta che l'eruzione è comparso (63). Occasionalmente, lo zoster ha potuto essere confuso con il impetigo, la dermatite di contatto, il folliculitis, gli scabies, i morsi di insetto, l'orticaria papular, l'infezione candidal, i herpetiformis della dermatite, o le eruzioni della droga. Più frequentemente, lo zoster è confuso con l'eruzione del virus di simplex di erpete (HSV), compreso il herpeticum di eczema (4.31.64--66). L'esattezza della diagnosi è più bassa per i bambini ed i più giovani adulti in quale l'incidenza di zoster è più bassa ed i relativi sintomi meno spesso classica.

In alcuni casi, specialmente in persone immunosuppressed, la posizione dell'apparenza impetuosa potrebbe essere atipica, o una complicazione neurologica potrebbe accadere bene dopo risoluzione dell'eruzione. In questi casi, la prova di laboratorio potrebbe chiarire la diagnosi (67--71). Le sbavature di Tzanck sono economiche e possono essere usate al lato del letto per rilevare le cellule giganti multinucleated negli esemplari della lesione, ma non distinguono fra le infezioni con VZV e HSV. VZV ottenuto dalle lesioni può essere identificato usando la coltura del tessuto, ma questo può richiedere parecchi giorni ed i risultati della negazione falsa accadono perché il virus possibile è difficile da recuperare dalle lesioni cutanee. La macchiatura diretta dell'anticorpo (DFA) fluorescente delle cellule VZV-infettate in un raschio delle cellule dalla base della lesione è veloce e sensibile. DFA ed altri metodi di antigene-rilevazione anche possono essere usati sul materiale di biopsia e le inclusioni nucleari eosinofile (tipo A di Cowdry) sono osservate sull'istopatologia. Le tecniche di reazione a catena (PCR) della polimerasi effettuate in un laboratorio con esperienza anche possono essere usate per rilevare velocemente e sensibile il DNA di VZV in materiale adeguato-raccolto della lesione, anche se la prova di PCR di VZV non è disponibile in tutte le regolazioni. Una modifica delle tecniche diagnostiche di PCR è stata usata ad alcuni laboratori per distinguere il selvaggio-tipo VZV dallo sforzo Merck/di Oka utilizzato nei vaccini autorizzati di zoster e del varicella.

In persone immunocompromised, anche quando VZV è rilevato con i metodi del laboratorio negli esemplari della lesione, distinguere la varicella dallo zoster diffuso non potrebbe essere possibile da esame fisico (72) o sierologicamente (73--75). In questi casi, una storia dell'esposizione di VZV, una storia che l'eruzione ha cominciato con un modello dermatomal ed i risultati della prova dell'anticorpo di VZV a o prima del periodo dell'inizio impetuoso potrebbero contribuire a guidare la diagnosi.

Trasmissione di Zoster

Le lesioni di Zoster contengono le alte concentrazioni di VZV che può essere sparso, presumibilmente dall'itinerario disperso nell'aria (76.77) e causa il varicella primario in persone suscettibili esposte (77.78--83). Lo zoster localizzato è soltanto contagioso dopo che l'eruzione scoppia e fino alle lesioni crust. Lo Zoster è meno contagioso che il varicella (78). In uno studio sulla trasmissione di VZV da zoster, il varicella si è presentato fra 15.5% dei contatti suscettibili della famiglia (78). In opposizione, dopo l'esposizione della famiglia al varicella, uno studio più recente ha dimostrato la trasmissione di VZV fra 71.5% dei contatti suscettibili (84). Nelle regolazioni dell'ospedale, la trasmissione è stata documentata fra i pazienti o dai pazienti al personale di sanità, ma la trasmissione dal personale di sanità ai pazienti non è stata documentata. Le persone con zoster localizzato sono meno probabili trasmettere VZV alle persone suscettibili nella famiglia o nelle regolazioni professionali se le loro lesioni sono coperte (85).

Epidemiologia di Zoster e delle complicazioni

Fattori di rischio

Infezione con VZV

Selvaggio-tipo VZV. Poiché lo zoster riflette la riattivazione di VZV latente, il fattore di rischio primario e un presupposto necessario per zoster è infezione precedente di VZV. Circa 99.5% della popolazione degli Stati Uniti di anni >40 hanno prova sierologica dell'infezione precedente, compreso tutti i sottogruppi valutati; quindi, tutti gli adulti più anziani sono al rischio per zoster (5), anche se molti non possono ricordare una storia del varicella (86--90). Il vaccino del Varicella è efficace ad impedire il selvaggio-tipo iniziale infezione di VZV in persone non precedentemente infettate. Qualunque selvaggio-tipo infezioni di VZV evitate non può riattivare come zoster.

L'età ai tempi dell'infezione iniziale di VZV influenza l'età a cui lo zoster si presenta. Le persone che acquistano un'infezione di infanzia intrauterina o iniziale con VZV sono al rischio aumentato per zoster pediatrico (91--93). Quando le infezioni di VZV si presentano prima dell'età 2 mesi, il rischio per zoster che accade dall'età di 12 anni è >35-fold aumentato rispetto al rischio per le infezioni di VZV che accadono dopo l'infanzia (92). Altre serie di caso suggeriscono che il rischio per zoster pediatrico anche potrebbe essere aumentato di bambini che hanno avvertito il varicella alle vecchiaia (94). Per contro, il rischio per zoster potrebbe essere diminuito in persone sopportate in paesi (95) o nel vivere nelle comunità (96) dove l'infezione del varicella tende ad accadere alle età successive. Queste osservazioni suggeriscono che i cambiamenti in epidemiologia del varicella causata dalla vaccinazione del varicella o da altri fattori possano alterare l'epidemiologia di zoster, specialmente zoster pediatrico.

Oka/Merck sforza VZV. Fra i destinatari vaccine, lo sforzo attenuato Merck/di Oka di VZV incluso nel vaccino del varicella anche può stabilire un'infezione latente e riattivare clinicamente come zoster (97). Lo Zoster causato da sforzo VZV Merck/del Oka non può essere distinto per i motivi clinici da zoster causato da selvaggio-tipo VZV. Il rischio per zoster causato specificamente da sforzo VZV Merck/del Oka è sconosciuto perché i destinatari del vaccino del varicella potrebbero già essere infettati con selvaggio-tipo VZV o potrebbero essere infettati con selvaggio-tipo VZV dopo la vaccinazione (cioè, dovuto guasto vaccine) che potrebbe anche riattivare. Di conseguenza, il tasso di tutti gli episodi di zoster fra i destinatari vaccine del varicella definisce il limite superiore per il rischio del sottoinsieme degli episodi causati da sforzo VZV Merck/del Oka. Il rischio per zoster in bambini immunocompromised era circa 65% più di meno per coloro che aveva ricevuto il vaccino del varicella rispetto a quelli con selvaggio-tipo precedente l'infezione del varicella (98.99). In bambini immunocompetent, il rischio inoltre sembra essere ridotto fra i destinatari vaccine della 1 dose rispetto ai bambini con una storia di selvaggio-tipo varicella, anche se il follow-up più lungo è necessario (99--101). Il rischio per zoster in bambini immunocompetent che seguono 2 dosi del vaccino del varicella non è stato studiato. Questi studi suggeriscono collettivamente che il rischio per la vaccinazione seguente del varicella di zoster di sforzo Merck/di Oka sia no più alto e probabilmente considerevolmente si abbassano, che quel selvaggio-tipo seguente infezione del varicella, anche se l'aquisizione del Oka/Merck VZV con la vaccinazione si presenta generalmente ad un'età dei giovani (cioè, vaccinazione del varicella è suggerito per i bambini invecchiati >12 mesi [1--3]), che potrebbero essere un fattore di rischio per zoster pediatrico. Mentre i destinatari vaccine del varicella invecchiano, il rischio per e la manifestazione zoster di sforzo Merck/di Oka in persone più anziane al maggior rischio per le complicazioni di zoster possono essere valutati.

Età

Influenza su zoster. L'età è il fattore di rischio più importante per lo sviluppo di zoster (figura 3). Virtualmente tutti gli studi intrapresi nelle numerose regolazioni e con i vari disegni di studio hanno indicato un'associazione fra l'età e l'incidenza aumentante di zoster, estendere ai più vecchi gruppi (4.62.95.102--104). Uno studio ha indicato che l'incidenza di zoster è aumentato con l'età da un fattore di >10, da 0.74 a 1000 persona/anno in bambini di anni <10 a 10.1 a 1000 persona/anno in persone invecchiate 80--89 anni, con gran parte di inizio di aumento all'età 50--60 anni (13). Circa 50% delle persone che vivono per invecchiare 85 anni avrà avvertito lo zoster (105.106).

Il ruolo importante dell'età come fattore di rischio per zoster presumibilmente è collegato con una perdita di componenti della risposta di VZV-specific CMI a causa di invecchiamento (cioè, senescenza immune) possibilmente unito con immunità calante che potrebbe accadere infezione iniziale col passare del tempo seguente del varicella. La perdita di immunità specifica permette che VZV realizzi il processo della riattivazione e si sparga all'epidermide per produrre la malattia clinica completamente espressa (12). Anche se le componenti precise della protezione contro zoster non sono state identificate, determinate risposte CMI all'antigene di VZV diminuiscono con l'età (21.22.107.108).

Influenza su PHN. Fra le persone che avvertono lo zoster, il fattore di rischio primario per lo sviluppo di PHN è l'età. Parecchi studi hanno indicato che il rischio per PHN fra le persone con zoster aumenta con l'età, specialmente per le persone di >50 anni (13.35.62.109.110) (figura 3). In uno studio, il rischio per avvertire almeno 2 mesi di dolore da PHN ha aumentato la volta 27.4 fra i pazienti di anni >50 rispetto a quegli <50 anni di (109). Circa 80%-85% di PHN si presenta nei pazienti di zoster di >50 anni (62).

Sesso

Risultati da una grande, prova vaccine ripartita le probabilità su e controllata negli Stati Uniti (4) ha indicato che l'incidenza dei casi confermati di zoster in un gruppo delle persone immunocompetent di anni >60 era 11% più su fra le donne (11.8 contro 10.7 casi a 1000 persona/anno in donne ed in uomini, rispettivamente). Uno studio di gruppo futuro nei Paesi Bassi ha documentato 38% nuovi casi fra le donne che gli uomini (rapporto di probabilità = 1.38 [intervallo di fiducia di 95% [ci] = 1.22--1.56) dopo il controllo per l'età ed altri fattori di rischio di zoster (111). Altro studia (13.102--104.112) che usando vari metodi inoltre hanno dimostrato un eccesso età-standardizzato di zoster fra le donne. Tuttavia, alcuni ricercatori non hanno trovato una differenza dal sesso (36.38.105.113--115). Le donne con zoster potrebbero anche essere al rischio specifico all'età aumentato per sviluppare PHN rispetto agli uomini (35.62).

Corsa

Determinati studi hanno suggerito le differenze razziali nel rischio per zoster. In North Carolina, segnalato gli avvenimenti di zoster di corso della vita e l'incidenza segnalata erano rispettivamente più basso nei nero da 65% e da 75%, rispetto ai bianchi dopo il controllo per i confounders relativi (115.116). Uno studio nel Regno Unito ha indicato che il rischio di zoster in pazienti era 54% più basso fra i nero dopo avere registrato per ottenere l'età, il sesso, luogo di nascita, o infanzia della famiglia si mette in contatto con (95). I motivi per queste differenze razziali sono sconosciuti.

Variazione geografica o stagionale

La maggior parte dei studi non hanno documentato un modello stagionale all'incidenza di zoster (13.38.92.95.105.117). Determinati studi hanno segnalato il carattere stagionale di estate, specialmente per i luoghi esposti della pelle. Questo modello potrebbe essere collegato con irradiazione ultravioletta che picchi durante i mesi di estate e potrebbe servire da innesco per zoster (28.118.119). Nessuno studio esiste per quanto riguarda la variazione nell'incidenza di zoster dalla latitudine. Condizione urbana/rurale non sembra essere un fattore di rischio per zoster (95).

Immunocompetence alterato

Diverso di altre malattie vaccine-preventable, l'epidemiologia di zoster direttamente non è collegata con l'esposizione ma alla biologia che è alla base del rapporto dell'virus-ospite che permette la riattivazione di VZV latente. Poiché i giochi CMI un ruolo chiave sia nello sviluppo di controllo di zoster che nelle caratteristiche della relativa espressione clinica, mancanze in CMI, senza riguardo alla loro eziologia, sono fattori di rischio per sia zoster che le relative manifestazioni severe. Anche se la grandezza del rischio di zoster può essere estremamente alta fra le persone immunocompromised, il rischio attribuibile della popolazione generale è modesto perché l'immunosoppressione è rara (62.103.114).

L'incidenza di zoster è aumentata sostanzialmente di persone con le malignità ematologiche ed i tumori solidi (120). I tassi sono più alti fra i bambini con queste circostanze. La grandezza del rischio dipende sia dalla natura del cancro di fondo che dal tipo di trattamento (121). Anche se l'incidenza di zoster in pazienti con i tumori solidi è <5%, questo tasso è superiore many-fold a quello in persone di pari età inalterate (120). I pazienti con la malattia del Hodgkin sono a particolarmente ad alto rischio per zoster, con i rischi cumulativi durante la malattia ed il relativo trattamento su quanto 27.3% (51.53.120.122--127).

Lo Zoster è terreno comunale che segue il trapianto ematopoietico della cellula formativa (HSCT); i tassi sono 13%--55% durante il primo anno (54.128.129). I tassi sono aumentati dopo i trapianti solidi dell'organo (renale, cardiaco, fegato e polmone) (5%--17%). L'incidenza è più alta durante i mesi subito dopo della procedura e la maggior parte dei casi di zoster si presenta in un anno di trapianto (130--132).

Il rischio per zoster e la relativa ricorrenza è elevato in persone infettate con il HIV. I tassi di Zoster di 29.4--51.5 a 1000 persona/anno sono stati segnalati fra gli adulti HIV-infettati, riflettenti 12 - alla volta 17 aumentare rispetto alle persone HIV-negative (56.133--136). Per i bambini HIV-infettati, il rischio è ancora più alto (467 a 1000 persona/anno), particolarmente fra i bambini che acquistano l'infezione di VZV quando profondo immunosuppressed (137). La maggior parte dei studi hanno documentato il rischio aumentante di zoster mentre i conteggi del T-linfocita di CD4+ diminuiscono, ma il rischio è di nove volte aumentato anche fra le donne HIV-infettate con il T-linfocita di CD4+ conta >750/µL rispetto ai comandi HIV-negative (135). Tuttavia, il rischio potrebbe diminuire ai conteggi a cellula T <50 cells/µL (136) di CD4+. Le persone infettate con il HIV inoltre sono al rischio aumentato per le ricorrenze di zoster.

Altri Co-morbidities

Il rischio per zoster sembra essere elevato in persone con le malattie infiammatorie; tuttavia, per la maggior parte di queste circostanze, i dati sono insufficienti per determinare quanto del rischio è attribuibile alla malattia di fondo contro il relativo trattamento. Lo Zoster è stato associato con eritematoso di lupus sistematico (SLE), con i tassi di 15--91 a 1000 persona/anno (138--143). Il rischio per zoster inoltre è aumentato fra le persone con l'artrite reumatoide (rapporto registrato di rischio = 1.9 [95% ci = 1.8--2.0]), con un'incidenza di circa 10 casi a 1000 persona/anno hanno segnalato (144.145). I pazienti con la granulomatosi del Wegener hanno un'incidenza segnalata di 45 casi di zoster a 1000 persona/anno (146) e le ricorrenze in questi pazienti sono comuni. In uno studio, la malattia e la colite ulcerosa del Crohn erano entrambe il collegato con un rischio significativamente aumentato per zoster (rapporti di tasso di avvenimento = 1.6 e 1.2, rispettivamente). L'aumento, in parte, è stato causato per mezzo dei farmaci immunosopressivi (147). Per tutte queste circostanze, lo zoster non è generalmente pericoloso, anche se la diffusione cutanea è più comune e le morti sono state segnalate in tali pazienti (138.141.142).

Determinati studi hanno valutato il rischio per zoster in persone con altre circostanze co-morbose noninflammatory, anche se i risultati non sono stati costanti. Due studi hanno documentato un'associazione fra zoster e mellito di diabete (148.149). Tuttavia, questa associazione non è stata indicata in altri due studi (150.151). Un altro studio ha documentato un rischio aumentato per zoster in persone che successivamente hanno fatte diagnosticare la sclerosi a placche (152).

Esposizione all'amplificazione di VZV/External

VZV può essere trasmesso dalle lesioni di zoster per causare il varicella primario in persone suscettibili. Anche se alcuni esperti hanno suggerito che lo zoster possa essere causato direttamente tramite l'esposizione a VZV dal varicella o da altri casi di zoster (72.153.154), lo zoster non è associato generalmente con le epidemie del varicella. In più, lo zoster non ha un modello stagionale da suggerire che sia sparso direttamente dal varicella (13.28.38.92.105.117). Teoricamente, la riattivazione di VZV latente potrebbe essere innescata tramite l'esposizione a VZV esogeno (123.153); tuttavia, nessuna prova suggerisce che tali episodi accadano più frequentemente di si penserebbe che accada per caso.

Per contro, l'esposizione al varicella potrebbe ridurre il rischio per zoster (13). La protezione potrebbe parzialmente essere effettuata tramite l'esposizione al varicella che circola nella popolazione e nell'amplificazione esogena risultante dell'immunità di VZV-specific (15.117.155). Un'analisi dei dati di sorveglianza dal Regno Unito ha indicato che un rapporto inverso fra l'incidenza annuale del varicella in bambini di anni <5 e l'incidenza di zoster in adulti ha invecchiato 15--44 anni (117). Uno studio di contenitore-controllo nel Regno Unito (15) ha documentato una riduzione classificata del rischio di zoster in funzione del numero dei contatti del varicella su un periodo di dieci anni. L'analisi di più variabili ha suggerito un rapporto di riproduzione di 74% del rischio per zoster fra le persone con le tre - quattro esposizioni del varicella rispetto a quelle senza le esposizioni, con una tendenza significativa suggerenti una certa riduzione con le meno di tre esposizioni. I contatti del Social con i bambini (come procura per esposizione del varicella) ed il contatto professionale con i bambini ammalati erano protettivi (15). Un'analisi di gruppo basata sui dati da una rete del medico della sentinella nel Regno Unito (155) ha suggerito che gli adulti che vivono con i bambini avessero sia l'esposizione aumentata del varicella che una diminuzione di 25% nell'incidenza di zoster. L'analisi ha valutato che questo effetto d'amplificazione ha durato una media di 20 anni (95% ci = 7--41 anno). Tuttavia, le persone che vivono o che interagiscono con i bambini potrebbero avere salute di fondo differente rispetto alle persone senza esposizione ai bambini, che potrebbero essere un confounder in questi studi. L'altra prova che l'esposizione del varicella potrebbe proteggere da zoster comprende la famiglia che possibile di effetti l'esposizione al varicella ha avuta contro lo sviluppo successivo di zoster fra i bambini con la leucemia (156). Per concludere, l'efficacia del vaccino di zoster (4) sostiene il concetto che l'esposizione a VZV esogeno può ridurre il rischio per zoster, presumibilmente amplificando l'immunità specifica contro VZV.

La prova contraria inoltre esiste che l'esposizione del varicella non riduce il rischio per zoster. Le donne sono al maggior rischio per zoster (13.102.103.110.111) malgrado il fatto che le donne probabilmente abbiano più esposizione ai bambini in giovane età che avvertono il varicella. Uno studio giapponese ha indicato che il rischio per zoster in bambini non è stato diminuito tramite le esposizioni ripetute del varicella (92).

Anche se un numero sufficiente delle esposizioni del varicella potrebbe ridurre il rischio per zoster in popolazioni ristrette, è poco chiaro se tali livelli di esposizione svolgono un ruolo epidemiologicamente importante nella riduzione del rischio per zoster fra la popolazione in genere degli adulti più anziani che sono all'elevato rischio per la malattia e, in caso affermativo, quanto tempo tali effetti durerebbero negli anziani.

Altri fattori di rischio

Come con i talenti orofacial e genitali di HSV, lo zoster anecdotally è stato collegato per sollecitare. Tuttavia, soltanto due valutazioni rigorose del ruolo dello stress psicologico su zoster sono state effettuate. Uno studio di contenitore-controllo ha documentato un'associazione significativa con il numero dei curriculum personali stressanti entro 6 mesi di zoster segnalato (p = 0.012) (157). Uno studio di gruppo futuro ha indicato un'associazione non significativa (p = 0.078) fra il rischio di zoster ed i curriculum personali negativi.

Il trauma o l'ambulatorio ha potuto condurre alla riattivazione di VZV nel ganglio di radice dorsale commovente ed aumentare il rischio per l'eruzione di zoster in quel dermatome. Un tal sviluppo sembrerebbe essere specifico ed accertato facilmente ed i determinati rapporti e serie di caso descrivono tali eventi (158--161). Un'informazione raccolta studio di contenitore-controllo sul trauma recente e/o chirurgia in pazienti che hanno sviluppato lo zoster e nei comandi abbinati. La frequenza del trauma nei luoghi del nonzoster era simile fra i due gruppi, ma i pazienti di zoster erano sensibilmente più probabili dei comandi segnalare il trauma al luogo del loro zoster durante il mese prima dell'inizio di zoster (registrato O = 12.1 [95% ci = 1.5--97.6]; p = 0.002) (24). La base da cui questi stimoli provocano lo zoster è poco chiara, ma suggerisce che i fattori nonimmunologic possano svolgere i ruoli importanti in patofisiologia di zoster.

Per concludere, uno studio ha indicato che la presa dietetica del micronutriente era protettiva contro zoster. L'indice di massa di corpo non è sembrato essere associato con il rischio di zoster (162). La predisposizione genetica per zoster inoltre è stata segnalata (163).

Tassi della popolazione di Zoster e di PHN

Zoster

Lo Zoster non è uno stato denunciabile negli Stati Uniti; quindi, l'incidenza è stata arguita da vari studi. I tassi osservati hanno variato sostanzialmente in base ai metodi per la constatazione di caso, l'accesso alla sanità e le definizioni di caso. La distribuzione di età della popolazione che è studiata anche è una considerazione importante quando confronta questi studi perché lo zoster può variare drammaticamente attraverso i luoghi di studio. Le conclusioni non possono essere ricavate da traversa-studiano i confronti senza registrare per ottenere l'età o confrontare i tassi specifici all'età direttamente. Le differenze nella prevalenza di immunosoppressione o nel trucco razziale anche possono influenzare l'incidenza popolazione-larga di zoster. In più, l'incidenza di zoster sembra aumentare durante gli ultimi decenni, anche dopo registrare per ottenere altri fattori, anche se questo aumento non è stato osservato costantemente.

Malgrado queste limitazioni, determinate analisi dell'incidenza di zoster negli Stati Uniti sono state condotte. L'incidenza in tutto studia variato da 3.2--4.2 per popolazione 1000 all'anno (adeguato all'età alle 2000 popolazioni) degli Stati Uniti (62.103.104.114.164.165), traducendo in i 1 milione casi valutati annualmente. In tutti gli studi, un aumento notevole nell'incidenza di zoster si è presentato con l'età ed ha estendere ai più vecchi strati; per tutte le persone di anni >60, l'incidenza annuale era circa 10 per 1000 persone (62.103.104.114.164.165), simili all'incidenza annuale di 11.1 per 1000 osservati durante la prova vaccine di zoster (4). In base a questi dati, un 32% valutato delle persone negli Stati Uniti avvertirà lo zoster durante il loro corso della vita (dati non pubblicati di CDC, 2007).

Determinati studi forniscono la prova di aumento dell'incidenza specifica all'età di zoster negli Stati Uniti (38.62.165.166), anche se altri studi non hanno indicato tale tendenza (104). Gli aumenti osservati non possono essere attribuiti solamente ai cambiamenti in epidemiologia del varicella, perché la documentazione degli aumenti retrodatava il licensure del vaccino del varicella negli Stati Uniti in 1995 (38) e perché gli aumenti specifici all'età inoltre stanno segnalandi col passare del tempo in determinate regolazioni internazionali, includente in assenza di programmi di vaccinazione del varicella (105.167.168). Poiché la base per questo aumento rimane poco chiara, predire se il rischio specifico all'età per zoster continuerà ad aumentare in avvenire è difficile.

Zoster ricorrente

Efficace valutare i rischi per zoster ricorrente (cioè, secondi o episodi successivi) in persone immunocompetent richiede le grandi popolazioni, il follow-up a lungo termine, la durata sufficiente e la conferma del laboratorio. Anche se i dati sono limitati, determinati studi suggeriscono un tasso di ricorrenza che è paragonabile al tasso di episodi iniziali (13.38.114). Uno studio a livello comunitario su zoster clinico-diagnosticato è stato condotto nella contea di Olmsted, Minnesota. Il periodo d'osservazione ha durato 6 anni. Di 1.669 persone che hanno avvertito un episodio di zoster durante quel periodo, 24 ha avvertito un secondo episodio, suggerente un'alta incidenza della ricorrenza di zoster e non fornente prova che un episodio di zoster proteggesse dalla ricorrenza (62). Le simili osservazioni sono state notate in un più vecchio studio esaminare-basato (169). Nello studio di prevenzione delle assicelle, due di circa 20.000 destinatari vaccine del placebo hanno avuti due episodi di zoster in 3 anni dell'episodio iniziale. Questi casi forniscono la prima prova laboratorio-confermata che lo zoster può ricorrere in persone immunocompetent, persino presto dopo l'episodio iniziale (4).

Ospedalizzazioni e morti di Zoster

Ospedalizzazioni. Le conclusioni circa l'ospedalizzazione per zoster dovrebbero essere interpretate con attenzione se sono derivate dai dati amministrativi. I dati amministrativi dell'ospedale non distinguono spesso gli episodi di zoster che siano stati motivi per le ospedalizzazioni da quegli episodi che erano fortuiti all'ospedalizzazione o che si sono presentati durante la degenza in ospedale prolungata. PHN ai tempi di un'ospedalizzazione indipendente anche ha potuto essere codificato come zoster. In più, le circostanze immunosopressive stanti alla base non hanno potuto essere disponibili o non hanno potuto essere raccolte dai dati amministrativi. Questi fattori precludono la determinazione della parte di ospedalizzazioni che potrebbero essere evitate da un vaccino vivere-attenuato che è controindicato per le persone immunosuppressed.

Dato queste limitazioni, i tassi annuali grezzi di ospedalizzazione di zoster hanno variato da 2.1 per popolazione 100.000 in una popolazione nordica di cura diretta la California (170) a 4.4 per popolazione 100.000 in Inghilterra (171). Una percentuale lorda di 16.1 per popolazione 100.000 è stata identificata in un'analisi dei dati Connecticut-larghi che hanno compreso tutti gli episodi di zoster, non appena la diagnosi primaria di scarico (172) di ospedalizzazione.

In uno studio a livello comunitario nella contea di Olmsted, il Minnesota, circa 3% dei pazienti con zoster è stato ospedalizzato per la malattia (62). Anche se i valori differiscono sostanzialmente, tutti gli studi indicano che i tassi di ospedalizzazione di zoster aumentano con l'età (170.172--174). Nello studio del Connecticut, i tassi di ospedalizzazione di zoster erano volta circa 75 maggior fra le persone di anni >85 che in persone di <30 anni (172). Anche se i denominatori precisi non sono disponibili, i rischi per l'ospedalizzazione inoltre sono aumentato fra le persone con il immunocompetence alterato; circa 30% di tutte le persone ospedalizzate con gli episodi di zoster ha avuto una o più circostanze, soprattutto malignità (82%) e infezione HIV immunocompromising (8%) (62.172). Il sistema nervoso centrale e le complicazioni oftalmologiche hanno rappresentato la maggior parte delle complicazioni segnalate fra le casse ospedalizzate di zoster (172--174), anche se il superinfection batterico era comune in una serie (175). Un altro studio ha indicato che 0.5% dei pazienti con zoster confermato sono stati ospedalizzati prima che la loro eruzione di zoster si sviluppasse per le sindromi prodromal di dolore compreso infarto miocardico ritenuto sospetto, l'emicrania severa di nuovo-inizio, il dolore alla schiena ed il dolore addominale con conseguente appendectomy (62).

Morti. In base ad esperienza clinica ed in assenza di morti zoster-relative negli studi di gruppo, gli esperti sicuri credono che la mortalità di zoster sembri essere rara, specialmente fra le persone in buona salute (176). Le annotazioni vitali non potrebbero distinguere le morti attribuite a zoster dalle morti fortuite che accadono soltanto in presenza dello zoster e non potrebbero bloccare le informazioni sulla condizione immunologica fra quelle morti. Uno studio australiano che usando i dati amministrativi ha indicato che 1% dei pazienti ospedalizzati con una diagnosi primaria di zoster è morto; il numero delle morti direttamente attribuibili a zoster non è stato convalidato (174). Determinate analisi hanno indicato che quasi tutte le morti di zoster si presentano negli anziani, con un tasso >10-fold più su fra le persone di >65 anni (171.173.174). L'immunosoppressione inoltre sembra essere un fattore di rischio per la mortalità di zoster. In uno studio, 52% dei pazienti ospedalizzati con zoster che è morto ha avuto uni o più stato immunocompromising (per esempio, malignità, leucemia e HIV). In quello studio, il rischio per la morte in persone con le circostanze immunocompromising era 8.7%; il rischio in persone senza queste circostanze era 3.7% (172).

PHN

Ricavando le conclusioni dagli studi sul rischio per PHN è difficile perché le definizioni per PHN variano ed i risultati sono influenzati da molti fattori, compreso la fonte e l'età della popolazione di studio. Fra zoster i pazienti hanno trattato con un placebo nei test clinici delle droghe antivirali, circa un terzo di di dolore ancora avuto dopo 3 mesi e circa un quarto ha avuto dolore a 6 mesi (177.178). Tuttavia, queste prove potrebbero includere una popolazione dei pazienti con dolore più severo di zoster, quindi introducente una polarizzazione di rilevazione che potrebbe gonfiare i rischi valutati per PHN. In un test clinico di fase 3 del vaccino di zoster (4), zoster si è presentato fra 642 destinatari del placebo; il rischio per dolore che persiste almeno 30, 60, 90, i 120 o 180 giorni fra i questi persona era 30.3%, 17.6%, 12.5%, 8.4% e 5.1%, rispettivamente. I risultati dalla prova non potrebbero riflettere i rischi per la progressione a PHN nelle regolazioni della comunità perché la constatazione, la diagnosi ed il trattamento antivirale di zoster erano standardizzati e completi. Tuttavia, in uno studio a livello comunitario nella contea di Olmsted, il Minnesota, in cui quasi tutti gli eventi medici sono stati bloccati, il rischio per PHN in pazienti con zoster era 18%, 13% e 10% quando definisce PHN come almeno 30, 60 e 90 giorni di dolore, rispettivamente (62).

Trattamento ed amministrazione non specifica di Zoster e di PHN

Il trattamento di zoster acuto, la prevenzione dello sviluppo di PHN fra i pazienti con zoster acuto ed il trattamento dei pazienti con PHN corrente sono problemi clinici complessi con le incertezze continue e la ricerca attiva (31). Il Acyclovir, il famciclovir e il valacyclovir sono approvati dalla FDA per il trattamento di zoster in pazienti immunocompetent. Tutti e tre le sono analoghi del nucleoside che inibiscono la replica dei virus di erpete umani, compreso VZV. I test clinici hanno indicato che questi agenti, presi oralmente, riducono la durata di formazione virale della lesione e di spargimento, riducono il tempo alla guarigione impetuosa e fanno diminuire la severità e la durata di dolore acuto da zoster ed il rischio per la progressione a PHN. Poiché tutti e tre gli agenti antivirali sono sicuri e tollerati bene, molti esperti suggeriscono che il trattamento dovrebbe essere considerato per tutti i eleggibili pazienti con zoster e specificamente suggeriscono il trattamento per le persone di anni >50 che hanno eruzione moderata o severa moderata o severa di dolore, o partecipazione dei dermatomes nontruncal (31). Nei test clinici, il trattamento è stato iniziato in 72 ore dell'inizio impetuoso, un punto biologicamente arbitrario di tempo che non è spesso fattibile nella pratica clinica. I benefici del trattamento successivo non sono stati studiati (31). Se il trattamento non può essere iniziato in 72 ore dell'inizio impetuoso, gli esperti suggeriscono che dovrebbe essere iniziato appena possibile, specialmente in presenza di nuova formazione della vescicola o delle complicazioni.

Due test clinici hanno valutato il ruolo dei corticosteroidi congiuntamente a acyclovir per il trattamento di zoster e la prevenzione di PHN successivo (179.180). I pazienti al rischio per le tossicità steroide-relative (per esempio, quelle con mellito o gastrite di diabete) si sono esclusi dalle prove. Un corso affusolante di tre settimane dei corticosteroidi ha diminuito il dolore acuto di zoster ed ha fatto diminuire il tempo alla guarigione cutanea, la cessazione della terapia analgesica ed il ritorno delle attività quotidiane ininterrotte di normale e di sonno. Tuttavia, nessuna prova ha indicato che l'uso dei corticosteroidi ha impedetto lo sviluppo di PHN. Teoricamente, i corticosteroidi dovrebbero essere ugualmente efficaci congiuntamente a valacyclovir o a famciclovir; tuttavia, le combinazioni di questi agenti non sono state studiate nei test clinici. Nessuna prova indica che la terapia antivirale d'attualità o i corticosteroidi senza terapia antivirale sistematica ha un ruolo nel trattamento di zoster.

Vari metodi sono stati usati con i vari livelli di successo per controllo di dolore acuto di zoster, compreso acetaminophen, gli agenti antinfiammatori nonsteroidal, gli antideprimente triciclici, i narcotici, gli anticonvulsivi, il capsaisin e gli anestetici d'attualità (31). Nei casi più severi di dolore, il rinvio ad uno specialista di dolore, o persino l'ospedalizzazione e la gestione degli analgesici epidurali, è considerato spesso. Molte di queste stesse modalità sono usate con i vari livelli di successo per controllo di dolore cronico di PHN (26.181.182). Le persone anziane, che già hanno ridotto la riserva fisiologica e tipicamente prendono i farmaci multipli per le circostanze croniche preesistenti, potrebbero non potere tollerare farmaci psicotropici ed altri per l'amministrazione del loro zoster acuto o dolore cronico di PHN (31.33).

I pazienti con zoster semplice dovrebbero raccomandarsi di mantenere il pulito impetuoso e di asciugarsi, evitare gli antibiotici d'attualità e, se possibile, di mantenere l'eruzione coperta. Dovrebbero avvisare il loro medico se l'eruzione peggiora o hanno febbre, in grado di indicare il superinfection batterico (31).

Prevenzione della trasmissione da Zoster

Alcune istituzioni di sanità potrebbero escludere il personale con zoster da lavoro fino alle loro lesioni asciutte ed alla crosta (85). Le persone con zoster localizzato dovrebbero evitare il contatto con le persone suscettibili ad ad alto rischio per il varicella severo nella famiglia e nelle regolazioni professionali fino a che le lesioni non siano crostose. Tali persone includono le donne incinte, tutti i bambini prematuri sopportati alle madri suscettibili, infanti sopportati alla gestazione delle settimane <28 o chi pesano <1000 g senza riguardo a condizione immune materna e persone immunocompromised di tutte le età (85). Le persone con le occasioni per il contatto con tale livello - rischio - persone nella famiglia o le regolazioni professionali dovrebbero essere informate circa come riconoscere i segni ed i sintomi di zoster. Se una persona suscettibile dell'infezione del varicella ha esposizione vicina all'persone con zoster, la profilassi post-esposizione con il vaccino del varicella o VARIZIG™ dovrebbe essere considerata (3.85.183).

Vaccino di Zoster

Composizione, dosaggio e gestione Vaccine

Il vaccino di zoster ha conceduto una licenza a negli Stati Uniti (ZOSTAVAX®, Merck & Co., Inc.) è una preparazione liofilizzata dello sforzo Merck/di Oka di VZV in tensione e attenuato, lo stesso sforzo utilizzato nei vaccini del varicella (VARIVAX®, PROQUAD®). Lo sforzo di Oka è stato isolato nel Giappone (184) agli inizi degli anni 70 da liquido vescicolare da un bambino in buona salute che ha avuto varicella; lo sforzo è stato attenuato con la propagazione sequenziale nelle colture delle cellule embrionali umane del polmone, delle cellule embrionali della cavia e delle cellule diploidi umane (WI-38). Ulteriore passaggio del virus è stato effettuato ai laboratori di ricerca di Merck nelle colture diploidi umane delle cellule (MRC-5). Le cellule, i semi del virus, le masse del virus ed il siero di bue utilizzato nella fabbricazione tutta sono provati per fornire l'assicurazione che i prodotti finiti sono esenti dagli agenti avventizi.

Il vaccino di Zoster, una volta ricostituito come diretto nell'etichetta del pacchetto usando il diluente fornito, è una preparazione sterile per la gestione sottocutanea. Ogni dose 0.65-mL contiene un minimo di 19.400 PFU (4.29 log10) di sforzo Merck/di Oka di VZV una volta ricostituita ed immagazzinata alla temperatura ambiente per fino a 30 minuti. Il vaccino di Zoster è simile a VARIVAX®. Tuttavia, la relativa potenza minima è almeno 14 volte la potenza di VARIVAX®, che contiene un minimo di 1.350 (circa 3.13 log10) PFU. PROQUAD® contiene 3.993 log10 PFU, simili nella potenza a ZOSTAVAX®. Ogni dose del vaccino di zoster inoltre contiene la componente antigenica supplementare di VZV da Oka non vitale/Merck VZV. Le componenti vaccine supplementari in ogni dose includono mg 31.16 di saccarosio, 15.58 mg di gelatina porcina idrolizzata, 3.99 mg del cloruro di sodio, 0.62 mg di L-glutammato monosodico, 0.57 mg di fosfato di sodio bibasici, 0.10 mg di fosfato del potassio monobasici, 0.10 mg di cloruro del potassio; componenti residue delle cellule MRC-5 compreso DNA e proteina; e tracce di neomicina e del siero bovino del vitello. Il prodotto non contiene preservativi thimerosal o altri.

Il vaccino di Zoster dovrebbe essere amministrato per via sottocutanea come singola dose 0.65-mL nella regione del deltoid del braccio superiore; una dose di ripetitore non è conceduta una licenza a per il vaccino. Il vaccino non dovrebbe essere iniettato intravascularly o intramuscolarmente e dovrebbe essere ricostituito ed iniettato soltanto per mezzo di una siringa sterile esente dai preservativi, dagli antisettici e dai detersivi, che possono inattivare il virus vaccine.

Immagazzinaggio e trattare

Per effettuare la potenza, il vaccino liofilizzato di zoster deve essere immagazzinato congelato ad una temperatura media di <5°F (<-15°C) fino a ricostituirla esso per l'iniezione. Tutto il congelatore che ha un portello sigillato separato del congelatore ed attendibilmente effettua una temperatura media di <5°F (<-15°C) è accettabile per la conservazione del vaccino di zoster. I fornitori dovrebbero controllare l'adeguatezza del loro congelatore verificando la relativa temperatura prima di ottenere il vaccino. Generalmente gli scompartimenti del congelatore delle unità di stile del dormitorio sono incapaci del freddo attendibilmente di mantenimento di temperature abbastanza immagazzinare il vaccino di zoster e sono inaccettabili per immagazzinaggio. Per determinati modelli congelatore/del frigorifero, è necessario da ridurre la temperatura alla regolazione più fredda per effettuare il vaccino di zoster alla temperatura corretta. Tuttavia, questo ha potuto ridurre la temperatura nello scompartimento e nel risultato del frigorifero nel congelamento di tutti i vaccini o di altri prodotti farmaceutici che sono refrigerati. Di conseguenza, sia le temperature del congelatore che del frigorifero dovrebbero essere controllate almeno due volte al giorno e temperatura essere registrate. Tutte le letture out-of-range di temperatura richiedono l'azione correttiva immediata e documentata. Quando un congelatore è temporaneamente non disponibile (per esempio, durante trasporto o il guasto di apparecchiatura), il vaccino di zoster dovrebbe essere immagazzinato in un contenitore adatto (cioè, il container originale o un contenitore paragonabile con un coperchio correttamente adattantesi) con una quantità sufficiente di ghiaccio asciutto (cioè, un minimo di sei libbre per scatola) in modo che il ghiaccio asciutto abbia persistito nel contenitore se il vaccino unreconstituted deve essere trasportato di nuovo al congelatore. Il ghiaccio asciutto disposto in un contenitore adatto effettuerà una temperatura di <5°F (<-15°C). Il diluente, che non contiene il preservativo o altre sostanze antivirali che potrebbero inattivare il virus vaccine, dovrebbe essere immagazzinato esclusivamente, alla temperatura ambiente o nel frigorifero. Il vaccino dovrebbe essere ricostituito secondo i sensi nell'etichetta del pacchetto e soltanto con il diluente fornito. Prima della ricostituzione, il vaccino di zoster dovrebbe essere protetto da luce. Una volta che ricostituito, il vaccino dovrebbe essere usato immediatamente per minimizzare la perdita di potenza. Il vaccino deve essere scartato se non ha usato in 30 minuti dopo la ricostituzione. Le informazioni per quanto riguarda la stabilità nei termini tranne quelli suggeriti sono disponibili dal fornitore a 800-637-2590.

Efficacia

L'efficacia del vaccino di zoster è stata valutata in una prova del vaccino di fase 3 chiamata lo studio di prevenzione delle assicelle, una prova ripartita le probabilità su e placebo-controllata double-blind che fa partecipare 38.546 adulti in buona salute di anni >60 che hanno avuti una storia del varicella o almeno 30 anni di residenza negli Stati Uniti continentali (come indicatore dell'infezione precedente). Le persone escluse dalla prova hanno incluso quelle con una storia di zoster, con le allergie alle componenti del vaccino, con le circostanze immunocompromising, o con le circostanze che potrebbero interferire con le valutazioni di studio (speranza di vita conoscitiva per esempio, di danno, di anno <5, disordini dermatologici, dolore cronico, perdita della capacità uditiva, o mancanza di mobilità). La popolazione di studio ha variato nell'età da 59--99 anni (mediana: 69.4 anni) e contenuto 41.0% femmine, 95.4% bianchi, i 2.1% nero, 1.3% latino-americani e 1.2% altro o corsa/origini etniche sconosciute. Sull'iscrizione, circa 90% dei partecipanti ha avuto almeno una condizione medica cronica di fondo.

Le persone sono state ripartite con scelta casuale per ricevere una singola dose sottocutanea del vaccino o del placebo di zoster; la durata media del follow-up era di 3.1 anni. La constatazione attiva di caso è stata condotta attraverso il contatto telefonico mensile completato da un'intervista di close-out. I casi di Zoster sono stati confermati dalla prova di PCR (93%), dalla coltura virale (1%), o dalla valutazione da un gruppo di cinque medici con perizia nella diagnosi di zoster (6%). I pazienti con zoster confermato sono stati seguiti affinchè almeno i 182 giorni valutino il risultato del termine, compreso presenza e la severità di dolore. Circa 95% delle persone sono stati seguiti a completamento dello studio. I risultati hanno valutato l'incidenza inclusa di zoster, l'incidenza di PHN (definito come un livello di dolore di tre o più [su una scala di valutazione numerica di 0-10] persistenza almeno 90 giorni dopo l'inizio impetuoso) e la difficoltà della malattia (BOI), misurata usando un valore medio dell'indice di severità-da-durata per ogni gruppo di trattamento, così comprendendo l'incidenza, la severità e la durata di dolore e di disagio da zoster). Complessivamente 957 hanno confermato i casi di zoster si sono presentati fra i partecipanti di studio: 315 fra i destinatari vaccine e 642 fra i destinatari del placebo. La percentuale di destinatari del placebo e del vaccino che hanno ricevuto il trattamento antivirale in 72 ore dell'inizio impetuoso, come indicato clinicamente, era 64.1% e 65.9%, rispettivamente.

Il vaccino ha ridotto il rischio per sviluppare lo zoster di 51.3% (95% ci = 44.2--57.6; p<0.001 (tabella 2) (4). Il vaccino era 66.5% (95% ci = 47.5--79.2; p<0.001) efficace per impedire PHN. Quando la definizione di PHN è stata cambiata a partire dai 30 giorni di dolore ai 182 giorni di dolore dopo l'inizio impetuoso, l'efficacia vaccine ha aumentato 58.9% - 72.9% (tabella 3). Il vaccino di Zoster ha avuto un effetto indipendente di riduzione del PHN fra i pazienti che hanno sviluppato lo zoster (39% [95% ci = 7%--59%]) (tabella 2). La severità-da-durata media di zoster è stata ridotta di 57% (p = 0.016) in destinatari vaccine che hanno sviluppato PHN. Il vaccino di Zoster ha ridotto BOI di 61.1% (95% ci = 51.1--69.1; p<0.001) (tabella 2). Il vaccino ha ridotto il grado di interferenza nelle attività della vita del quotidiano (ADLI) causate da zoster, in parte a causa della riduzione dello zoster in se, ma anche a causa di una diminuzione in ADLI fra quei destinatari vaccine che hanno sviluppato lo zoster (185). Nessuna prova ha indicato che i destinatari vaccine che avvertono lo zoster sono stati protetti da altre conseguenze quali lo sfregio, il superinfection batterico, le paralisi, o le complicazioni oculari o viscerali (186).

Generalmente con l'aumento dell'età alla vaccinazione, l'efficacia mantenuta vaccine contro severità di zoster meglio di contro zoster in se. Quindi, l'efficacia per la prevenzione di zoster era più alta fra le persone invecchiate 60--69 anni ed in diminuzione con l'aumento dell'età (tabella 2). I declini nell'efficacia di impedire lo zoster sono stati osservati con ogni aumento di cinque anni nell'età durante la gamma di età dei partecipanti (187). Tuttavia, nessuna differenza significativa è stata osservata fra le persone invecchiate 60--69 anni contro quegli anni di >70 nell'efficacia vaccine a ridurre BOI o PHN, probabilmente perché l'effetto indipendente di riduzione del PHN fra i pazienti che hanno sviluppato lo zoster era più grande fra le persone invecchiate 70--79 anni (tabella 2). Per le persone di anni >80, l'efficacia contro zoster era 18% (tabella 2), ma efficacia contro PHN (39%) è stata mantenuta più meglio (186). Nessuna differenza significativa dal sesso è stata osservata nell'efficacia del vaccino a ridurre BOI, PHN, o lo zoster (4). Nessuna prova ha indicato che il vaccino era meno efficace per la prevenzione di zoster (efficacia vaccine: 51.6%; 95% CI = 41.4--60.1), PHN (efficacia vaccine: 60.9%; 95% CI = 31.3--78.7), o per riduzione di BOI (efficacia vaccine: 60.1%; 95% CI = 46.1--70.4) fra gli oggetti con le limitazioni funzionali (188).

Dodici lotti clinici del vaccino di zoster sono stati utilizzati nello studio di prevenzione delle assicelle, nove di cui erano trattati termicamente accelerare l'invecchiamento del vaccino. La potenza sulla spedizione per studiare i luoghi ha variato da 21.000--62.000 PFUs/dose, ma potenza e l'invecchiamento accelerato non hanno influenzato significativamente l'efficacia vaccine riguardo a zoster, a PHN, o a BOI.

Immunogencity

Un substudy dello studio di prevenzione delle assicelle è stato condotto fra 1.395 persone per valutare l'immunità di VZV-specific alla linea di base ed a 6 settimane che seguono la gestione del vaccino o del placebo di zoster. La durata a termine più lungo dell'immunizzazione inoltre è stata valutata. La risposta Anamnestic dell'anticorpo è stata valutata usando il gpELISA per misurare gli aumenti nei livelli dell'anticorpo di VZV dopo la vaccinazione. RCF e IFN-g ELISPOT sono stati usati per misurare il numero dei T-cells di memoria. Con tutte e tre le analisi, l'immunità di VZV-specific ha misurato 6 settimane dopo che la vaccinazione ha aumentato la seguente ricevuta del vaccino ma non del placebo. Sia nei destinatari del placebo che del vaccino, le risposte immunitarie sono state collegate inversamente con il rischio per sviluppare lo zoster; questa associazione con la protezione era più grande per la risposta anamnestic dell'anticorpo dopo la vaccinazione per cui i titoli di media geometrica del gpELISA (GMTs) hanno aumentato 1.7 la volta (95% ci = 1.6--1.8). Tuttavia, per tutte e tre le analisi, nessun livello di soglia di immunità che ha predetto la protezione completa da zoster è stato osservato.

Nessuna reazione al dosaggio libera per gli aumenti in GMT è stata osservata; i simili aumenti sono stati realizzati in destinatari vaccine durante la gamma di dosaggio utilizzata nello studio di prevenzione delle assicelle (189). Le risposte del picco CMI erano presente 1--3 settimane che seguono vaccinazione (187.190.191), come sarebbe preveduto per le risposte anamnestic che si presenterebbero in persone con l'infezione precedente di VZV. L'effetto dell'età CMI sulla risposta alla vaccinazione inoltre è stato valutato. Le risposte di IFN-g e di RCF ELISPOT erano maggiori in persone invecchiate 60--69 anni che in persone hanno invecchiato >70 gli anni (p<0.01) (192). L'aumento in GMT come una misura della risposta anamnestic dell'anticorpo in persone ha invecchiato 50--59 anni erano paragonabili a quello in persone di >60 anni (193). In uno studio di prelicensure, gli oggetti hanno invecchiato 55--70 anni vaccinazione seguente di citotossicità Io-limitata e senza restrizione di codice categoria acquistato di VZV-specific con persino i bassi livelli (4.000 PFUs) di sforzo in tensione o calore-inattivato Merck/di Oka di VZV (23).

Durata di efficacia e di immunità

Efficacia Vaccine per la prevenzione di zoster in diminuzione durante il primo anno che segue vaccinazione, ma rimanente stabile con i 3 anni rimanenti di follow-up (figura 4). L'efficacia Vaccine per la prevenzione di PHN ha avuta un simile modello, con un declino iniziale e una stabilizzazione successiva. Dopo che la conclusione dello studio di prevenzione delle assicelle, circa 7.500 destinatari vaccine sarà seguita per estendere l'osservazione fino 10 anni. Poiché i destinatari del placebo sono stati offerti il vaccino di zoster alla conclusione dello studio di prevenzione delle assicelle, i tassi di zoster in queste 7.500 persone saranno paragonati ai comandi storici. Gli aumenti nelle risposte di IFN-g e di RCF ELISPOT hanno persistito per 3--6 anni che seguono vaccinazione (192.194).

Sicurezza ed eventi avversi

Eventi avversi seri

Gli eventi avversi sono stati controllati nella popolazione di studio di prevenzione delle assicelle, con la constatazione più completa in una sicurezza substudy contenendo 6.616 persone (3.345 destinatari vaccine e 3.271 destinatario del placebo) (tabella 4). Nella popolazione di studio di prevenzione delle assicelle, nel numero e nei tipi di eventi avversi seri (4) durante i 42 giorni dopo aver ricevuto il vaccino o il placebo erano simile (1.4%). Tuttavia, i tassi di eventi avversi seri nella sicurezza substudy erano più alti in destinatari vaccine (1.9%) che nei destinatari del placebo (1.3%), con un rischio relativo di 1.5 (95% ci = 1.0--2.3). Ciò nonostante, nessun modello temporale o clinico degli eventi avversi è stato osservato in destinatari vaccine per suggerire un rapporto causale (4.186). L'incidenza della morte e delle ospedalizzazioni era simile nei due gruppi di trattamento durante il tempo di osservazione (4.186).

Reazioni locali e sistematiche delicate

Nella sicurezza di studio di prevenzione delle assicelle substudy, auto-segnalato a luogo dell'iniezione gli eventi avversi (per esempio, eritema, dolore, gonfiamento, calore e pruritis) erano più comune fra i destinatari vaccine (48.3%) che i destinatari del placebo (16.6%) (p<0.05) (tabella 4) (4); il rischio per questi eventi era più alto in destinatari vaccine invecchiati 60--69 anni (58.3%) che in persone hanno invecchiato >70 gli anni (41.3%) (189). La maggior parte dei eventi avversi del luogo dell'iniezione erano delicati e resolved nei 4 giorni (187). gli eventi avversi sistematici Di meno-seri, compreso le emicranie, erano più comuni in destinatari vaccine (6.3%) che nei destinatari del placebo (4.9%) (p<0.05) (tabella 4) (4). Il rischio per le febbri dopo la vaccinazione non ha differito fra i destinatari vaccine ed i comandi.

La sicurezza e la tollerabilità del vaccino di zoster sono state valutate in uno studio separato fra le persone invecchiate 50--59 anni, compreso 62 persone che hanno ricevuto la potenza standard (circa 58.000 PFUs) e 123 persone che hanno ricevuto l'alta potenza (circa 207.000 PFUs) (195). Anche se i numeri delle persone erano piccoli, entrambi i vaccini erano sicuri e tollerati bene; tuttavia, le reazioni del luogo dell'iniezione erano più comuni (69.4% e 82.9%, rispettivamente) che quelle anni in persona di osservati >60 nello studio di prevenzione delle assicelle (48.3%).

Eruzione e trasmissione Vaccine del virus

Varicella-come le eruzioni, compreso il luogo dell'iniezione varicella-come le lesioni, generalizzate varicella-come le eruzioni e zoster-come le eruzioni, sono stati valutati nello studio di prevenzione delle assicelle durante i primi 42 giorni dell'osservazione (tabella 4). Venti destinatari vaccine e sette destinatari del placebo hanno avuti lesioni al luogo dell'iniezione (p<0.05) (4); le lesioni sono state provate a VZV dalla PCR in una di queste persone in ogni gruppo ed i risultati erano negativi in entrambi. Fra i destinatari vaccine, le lesioni si sono presentate una mediana di 3--4 giorni dopo la vaccinazione e duraturi una mediana dei 5 giorni.

Generalizzato varicella-come le eruzioni si è presentato ai simili tassi nei due gruppi (tabella 4). Zoster-come le eruzioni erano meno comune in vaccino contro i destinatari del placebo durante questo periodo di 42 giorni (p<0.05). Oka/Merck sforza VZV non è stato rilevato in c'è ne di 10 esemplari della lesione dai destinatari vaccine disponibili per la prova di PCR. Negli studi iniziali intrapresi come componente del programma clinico del fornitore per lo sviluppo del vaccino di zoster, i campioni dalle eruzioni in due persone vaccinate sono stati confermati per essere Oka/Merck-sforzo VZV (186). Entrambe noninjection-luogo con esperienza varicella-come le eruzioni; uno ha avuto 21 lesione il giorno 17 che dura i 8 giorni e l'altro ha sviluppato cinque lesioni il giorno 8 che ha durato i 16 giorni. No varicella-come le eruzioni è stato documentato durante le tutte le prove vaccine di zoster clinico di zoster laboratorio-confermato attribuito a sforzo VZV Merck/di Oka. In più, nessuna prova è esistito della trasmissione del virus vaccine dai destinatari vaccine ai contatti.

La difficoltà economica di Zoster e redditività della vaccinazione

La difficoltà economica di zoster negli anziani è notevole e comprende i costi diretti attribuiti ad uso di sanità ed i costi indiretti attribuiti alle perdite nel rendimento dall'inabilità provvisoria o più permanente. In più, gran parte della difficoltà economica di zoster è sopportata dai diversi pazienti come qualità di vita riduttrice a causa di dolore e della sofferenza. Studi determinati forniscono una gamma delle stime per uso di sanità fra le persone di anni >60 per il trattamento di zoster e di PHN. Le stime variano ampiamente a causa dei presupposti differenti per quanto riguarda il rischio per PHN e di complicazioni derivando dallo zoster. L'uso valutato di sanità per caso di zoster varia da 1.3--3.1 per il numero delle chiamate di paziente esterno, 0.005--0.12 per il numero delle chiamate di reparto di emergenza e 1--5 per il numero dei farmaci prescritti. Circa 1%--4% degli episodi di zoster provocano l'ospedalizzazione, con una durata media dei 4.8 giorni. (196--199). L'uso di sanità per zoster e PHN aumenta sostanzialmente con l'età dei pazienti (196--198).

I costi si sono associati con zoster acuto sono stati valutati. Fra i pazienti con gli episodi acuti di zoster, i dispendii medii hanno variato da $112--$287 per episodio di cura di paziente esterno, $73--$180 per trattamento antivirale e $3.221--$7.206 per ospedalizzazione (2006 dollari). I costi supplementari si sono associati con le complicazioni in carico del non-PHN (per esempio, oculare, neurologici e cutanei) hanno variato da $1.158--$11.255 per complicazione e da $566--$1.914 per episodio di PHN. Fra il sottoinsieme dei pazienti con PHN che persistono i 30 giorni - 12 mesi, i costi annualizzati di sanità, compreso i costi dell'episodio acuto, hanno variato da $2.159 a $5.387 (200.201). Anche se i costi indiretti dalla morte possono accadere con zoster, questi costi derivano principalmente dalle perdite nel tempo di lavoro causato dall'inabilità provvisoria o più permanente. I pazienti con zoster (quelli compresi che diventano PHN) perdono una media delle ore >129 di lavoro per episodio (197.198), compreso lle perdite di 12 o più ore di tempo di lavoro e 69 ore di tempo libero durante i primi 30 giorni (196). I dati sugli effetti economici nazionali di zoster e le relative complicazioni su qualità di vita non sono stati segnalati.

Cinque studi hanno valutato la redditività di un 1 programma di vaccinazione sistematico della dose delle persone immunocompetent di >60 anni (196.197.199.202.203) (tabella 5). Uno di questi studia non è stato pubblicato (196). Tutti e cinque i studi hanno usato un modello markoviano del gruppo (105), seguito un metodo analitico di costo-programma di utilità che ha compreso una prospettiva sociale (204.205) e segni qualità-registrati usati (QALY) di vita-anno per valutare l'effetto incrementale del programma vaccine su qualità di vita. I costi e le indennità-malattia sono stati misurati in 2005--2006 dollari di Stati Uniti e un tasso di sconto di 3% sono stati usati per registrare i risultati ed i costi di salute. I presupposti di modello hanno variato la considerazione della durata della protezione vaccine, l'efficacia del vaccino per impedire PHN fra i destinatari vaccine che hanno sviluppato lo zoster, i costi connessi con gli eventi avversi vaccine ed i costi attribuiti alle perdite nel rendimento del lavoro. Nessun dei cinque modelli hanno compreso i costi per le perdite nel tempo libero. Presupponendo un programma di vaccinazione sistematico con riempimento 100%, il QALYs valutato ha guadagnato variato da 0.0016 (0.6 giorni) a 0.0087 (3 giorni). Ad un costo vaccine di $150 per dose, i costi sociali ordinariamente di vaccinazione delle persone immunocompetent hanno invecchiato la gamma di anni >60 da $27.000 a $112.000 per QALY guadagnata. Nelle analisi di sensibilità, le variabili con la più forte influenza sui risultati includono i costi vaccine, la durata di efficacia vaccine, i rischi per PHN come complicazione ed i costi ed i segni di QALY per zoster e le relative complicazioni.

Anche se i costi per QALY guadagnati sono usati il più giustamente per dare la priorità a fra i programmi facenti concorrenza allo scopo della ripartizione delle risorse, i politici decidono spesso indipendentemente da fatto che ai programmi di sostegno confrontando il loro costo per QALY contro una soglia standard. Una soglia suggerita dall'Organizzazione Mondiale della Sanità è tre volte il prodotto interno lordo per capita, che sarebbe $94.431 per gli Stati Uniti (206). Alternativamente, i politici decidono spesso circa i programmi di sostegno paragonando il loro costo per QALY ai valori per altri interventi ampiamente accettati. Le compilazioni di tali dati di convenienza sono state pubblicate ed effettuato state nelle registrazioni in linea (207.208). Il costo valutato per QALY per la vaccinazione di zoster copre una vasta gamma che sembra accettabile rispetto alle soglie standard o ad altri interventi stabiliti, ma è all'intermedio--alta estremità di quella gamma.

Sommario di spiegazione razionale per le raccomandazioni del vaccino di Zoster

La disponibilità di una cassaforte e di efficace vaccino per zoster offre un'opportunità di fare diminuire la difficoltà di questa malattia e delle relative complicazioni fra le persone con gli alti livelli del rischio. Negli Stati Uniti, il vaccino è conceduto una licenza a per uso fra le persone di anni >60 e la vaccinazione sistematica di questa popolazione è suggerita per parecchi motivi. In primo luogo, lo zoster causa la morbosità notevole negli Stati Uniti, con circa 1.000.000 nuovi casi che accadono annualmente (62). Molti di questi casi causano il dolore debilitante e quando PHN si sviluppa, il dolore può durare i mesi o persino gli anni. Altre complicazioni comprendono la partecipazione dell'occhio che può minacciare la vista, i superinfections batterici e disfiguring lo sfregio facciale. In secondo luogo, anche se i farmaci antivirali efficaci per il trattamento di zoster sono disponibili, la gestione deve essere iniziata in 72 ore dell'inizio impetuoso per il massimo beneficio. Molti pazienti non potrebbero ottenere tali diagnosi e trattamento veloci ed anche quando fanno, il trattamento è soltanto parzialmente efficace all'alleviazione dei sintomi ed a ridurre la loro durata. In terzo luogo, i trattamenti disponibili per PHN completamente non alleviano spesso il dolore e potrebbero essere tollerati male dai pazienti più anziani (31.33). Per concludere, la prova disponibile suggerisce che la redditività del vaccino di zoster sia all'interno della gamma di alcuni altri interventi di sanità pubblica.

In un grande, test clinico placebo-controllato, il vaccino di zoster ha ridotto BOI attribuito a zoster da 61.1% ed all'incidenza di PHN da 66.5%. Il vaccino ha ridotto l'incidenza generale di zoster di 51.3% e sostanzialmente ha ridotto il relativo dolore collegato (4). Anche se il vaccino era più efficace in persone invecchiate 60--69 anni, l'efficacia notevole contro zoster è stata osservata in persone di anni >70 e PHN è stato evitato nelle più vecchie fasce d'età. La prevenzione di zoster e delle relative conseguenze è particolarmente importante fra le persone più anziane perché avvertono l'più alta incidenza di zoster e di PHN, potrebbero potere il più minimo cercare l'attenzione medica per zoster e PHN e chiedere il trattamento di dolore continuo, potrebbe potere il più minimo tollerare i farmaci e le procedure comunemente usati per trattare PHN, potrebbero avere la meno riserva per tollerare lo zoster e le relative complicazioni e sono più probabili da soffrire le conseguenze sociali e psicologiche da PHN.

Raccomandazioni per uso del vaccino di Zoster

La vaccinazione sistematica delle persone ha invecchiato gli anni >60

ACIP suggerisce la vaccinazione sistematica di tutte le persone di anni >60 con 1 dose del vaccino di zoster. Le persone che segnalano che un episodio precedente di zoster e delle persone con le condizioni mediche croniche (artrite per esempio, indebolimento renale cronico, mellita di diabete e reumatoide e malattia polmonare cronica) possono essere vaccinate a meno che quelle circostanze siano controindicazioni o precauzioni. La vaccinazione di Zoster non è indicata per trattare lo zoster acuto, per impedire alle persone con zoster acuto di sviluppare PHN, o per trattare PHN continuo. Prima della gestione sistematica del vaccino di zoster, non è necessario da chiedere ai pazienti riguardo alla loro storia del varicella (varicella) o da condurre la prova sierologica per l'immunità del varicella.

Gestione simultanea con altri vaccini adulti

L'immunizzazione del vaccino di zoster e del vaccino inattivato trivalente di riossidazione non è compromessa quando i due vaccini sono amministrati simultaneamente (186). Tuttavia, nessun dato esiste sulla gestione del vaccino di zoster con altri vaccini suggeriti ordinariamente per le persone di anni >60, che tutti sono inattivati. Generalmente la gestione simultanea dei vaccini in tensione, attenuati ed inattivati più ampiamente usati non ha provocato la risposta immunitaria alterata o un tasso aumentato di eventi avversi (209). Di conseguenza, il vaccino di zoster può essere amministrato con altro ha indicato i vaccini durante la stessa chiamata (per esempio, TD, Tdap e vaccini pneumococcal del polisaccaride). Ogni vaccino deve essere amministrato per mezzo di una siringa separata ad una sede anatomica differente. Se la gestione simultanea non è possibile, il vaccino di zoster può essere amministrato in qualunque momento prima o dopo un vaccino inattivato, ma almeno 4 settimane prima o dopo un altro vaccino in tensione e attenuato (209).

Gruppi per cui il vaccino non è conceduto una licenza a

La vaccinazione delle persone ha invecchiato gli anni <60

Il vaccino non è conceduto una licenza a per le persone di anni <60 e nessuna raccomandazione esiste per la vaccinazione sistematica delle persone di anni <60. Nel test clinico, il vaccino di zoster è stato valutato fra le persone di anni >60. Il vaccino era più efficace e tollerato bene nei giovani (tabella 1) (4). Anche se il vaccino probabilmente sarebbe sicuro ed efficace in persone ha invecchiato gli anni <60, i dati sono insufficienti per suggerire la vaccinazione di queste persone attualmente.

Vaccinazione delle persone che hanno ricevuto il vaccino del Varicella

La vaccinazione di Zoster non è suggerita per le persone di alcun'età che hanno ricevuto il vaccino del varicella. Tuttavia, i fornitori di sanità non devono domandare circa la storia di vaccinazione del varicella prima dell'amministrazione del vaccino di zoster perché virtualmente tutte le persone attualmente o presto essere nel gruppo d'età suggerito non hanno ricevuto il vaccino del varicella. Negli Stati Uniti, la vaccinazione del varicella ha cominciato in 1995. Da allora, pochi adulti di anni >40 sarebbero stati suscettibili del varicella e così eleggibile ricevere il vaccino del varicella (5). Il numero delle persone eleggibili per la vaccinazione di zoster che hanno ricevuto il vaccino del varicella è estremamente piccolo e rimarrà così per almeno una decade.

Gruppi e circostanze speciali

Persone con una storia segnalata di Zoster

Le persone con una storia segnalata di zoster possono essere vaccinate. Lo zoster ripetuto è stato confermato in persone immunocompetent presto dopo un episodio precedente (4). Anche se il rischio per e la severità precisi di zoster in funzione di tempo che segue un episodio più iniziale sono sconosciuti, alcuni studi suggeriscono che possa essere paragonabile al rischio in persone senza una storia di zoster (62.169). Ancora, nessuna valutazione del laboratorio esiste per provare ad avvenimento precedente di zoster e tutta la diagnosi o storia segnalata potrebbe essere errata (4.64.65). Anche se la sicurezza e l'efficacia del vaccino di zoster non sono state valutate in persone con una storia di zoster, le preoccupazioni differenti di sicurezza non sono prevedute in questo gruppo.

Persone che prevedono immunosoppressione

Il rischio per zoster e la relative morbosità e mortalità severe è molto maggior fra le persone che immunosuppressed. La revisione di condizione di vaccinazione per zoster ed altri vaccini dovrebbero essere una componente chiave della valutazione medica per i pazienti immunocompetent di anni >60 che potrebbero prevedere l'inizio dei trattamenti immunosopressivi o che hanno malattie che potrebbero condurre ad immunodeficenza. Tali pazienti senza una storia della vaccinazione di zoster dovrebbero ricevere 1 dose del vaccino di zoster al primo incontro clinico possibile mentre la loro immunità è intatta. Il vaccino di Zoster dovrebbe essere amministrato almeno i 14 giorni prima dell'inizio della terapia immunosopressiva, anche se alcuni esperti raccomandano l'attesa del 1 mese dopo che la vaccinazione di zoster per cominciare la terapia immunosopressiva se il ritardo è possibile (210).

Persone che ricevono i farmaci antivirali

I farmaci antivirali conceduti una licenza a attivi contro i membri della famiglia di herpesvirus comprendono il acyclovir, il famciclovir e il valacyclovir. Questi agenti hanno potuto interferire con la replica del vaccino in tensione e VZV-basato di zoster. Tutti e tre gli agenti hanno periodi radioattivi relativamente brevi del siero e rapidamente sono eliminati dal corpo. Le persone che prendono il acyclovir, il famciclovir, o il valacyclovir cronico dovrebbero interrompere questi farmaci almeno 24 ore prima della gestione del vaccino di zoster, se possibile (209). Questi farmaci non dovrebbero essere usati per almeno i 14 giorni dopo la vaccinazione, momento in cui l'effetto immunologico dovrebbe essere stabilito (209).

Persone che ricevono i prodotti di anima

Il vaccino di Zoster può essere amministrato alle persone in qualunque momento prima di, simultaneo con, o dopo ricevere l'anima o l'altro prodotto contenente anticorpi di anima perché le persone con una storia del varicella effettuano indefinitamente gli alti livelli dell'anticorpo a VZV ed i livelli sono paragonabili a quelli trovati nell'anima donata e nei prodotti contenenti anticorpi di anima (per esempio, intera anima, globuli rossi imballati e globulina immune del plasma, globulina del hyperimmune e globulina immune endovenosa) (192.211).

Madri di professione d'infermiera

La maggior parte vivono vaccini, compreso il vaccino del varicella, non sono secernuti in latte materno (209.212). Di conseguenza, allattare al seno non è una controindicazione per la vaccinazione di zoster. Tuttavia, questa situazione sarà estremamente rara nel gruppo d'età dell'obiettivo per questo vaccino.

Controindicazioni

Allergia alle componenti Vaccine

Il vaccino di Zoster è controindicato per le persone che hanno una storia della reazione anafilattica a tutta la componente del vaccino, compreso gelatina e neomicina. L'allergia della neomicina è manifestata solitamente come dermatite di contatto, che rappresenta un fare ritardare-tipo risposta immunitaria. Una storia della dermatite di contatto a neomicina non è una controindicazione per la ricezione del vaccino di zoster (209).

Persone di Immunocompromised

Il vaccino di Zoster non dovrebbe essere amministrato alle persone con immunodeficenza primaria o acquistata compreso:

• Persone con la leucemia, i linfomi, o altri neoplasma maligni che interessano il midollo osseo o il sistema linfatico. Tuttavia, i pazienti di cui la leucemia è nella remissione e che non hanno ricevuto la chemioterapia (per esempio, droghe o antimetaboliti d'alchilazione) o la radiazione per almeno 3 mesi possono ricevere il vaccino di zoster (209).
• Persone con i AIDS o altre manifestazioni cliniche del HIV, compreso le persone con i valori <200 del T-linfocita di CD4+ per mm3 o <15% dei linfociti totali.
• Persone sulla terapia immunosopressiva, compreso i corticosteroidi della alto-dose (>20 mg/giorno di prednisone o equivalente) che durano due o più settimane. La vaccinazione di Zoster dovrebbe essere rinviata per almeno 1 mese dopo la sospensione di tale terapia (209). Terapia di breve durata del corticosteroide (giorni <14); dose bassa a moderata (<20 mg/giorno di prednisone o dell'equivalente); d'attualità (per esempio, nasale, pelle, inalata); iniezioni intra-articular, bursal, o del tendine; o il trattamento a lungo termine di alternato-giorno con le dosi basse a moderate dei corticosteroidi sistematici di breve durata non è considerato come sufficiente immunosopressivo causare le preoccupazioni per la sicurezza vaccine. Le persone che ricevono questa dose o programma possono ricevere il vaccino di zoster. La terapia con le basso-dosi di methotrexate (<0.4 mg/kg/settimana), il azathioprine (<3.0 mg/kg/giorno), o 6 il mercaptopurine (<1.5 mg/kg/giorno) per il trattamento dell'artrite reumatoide, della psoriasi, del polymyositis, della sarcoidosi, della malattia di viscere infiammatoria e di altre circostanze inoltre non sono considerati sufficiente immunosopressivi di generare le preoccupazioni vaccine di sicurezza e non sono controindicazioni per la gestione del vaccino di zoster.
• Persone con prova del laboratorio o clinica dell'altra immunodeficenza cellulare non specificata. Tuttavia, le persone con immunità umorale alterata (per esempio, hypogammaglobulinemia o dysgammaglobulinemia) possono ricevere il vaccino di zoster.
• Persone che subiscono trapianto ematopoietico della cellula formativa (HSCT). L'esperienza nei destinatari di HSCT con i vaccini VZV-contenenti (per esempio, vaccino di zoster) è limitata. I medici dovrebbero valutare la condizione immune del destinatario caso per caso per determinare i rischi relativi. Se una decisione è presa per vaccinare con il vaccino di zoster, il vaccino dovrebbe essere amministrato almeno 24 mesi dopo trapianto (209).
• Persone che ricevono i mediatori immuni umani recombinant ed i modulatori immuni, particolarmente il adalimumab, il infliximab e il etanercept antitumorali degli agenti di fattore di necrosi. La sicurezza e l'efficacia del vaccino di zoster amministrate contemporaneamente a questi agenti è sconosciute. Se non è possibile amministrare il vaccino di zoster ai pazienti prima dell'inizio della terapia, i medici dovrebbero valutare la condizione immune del destinatario caso per caso per determinare i rischi ed i benefici relativi. Altrimenti, la vaccinazione con il vaccino di zoster dovrebbe essere rinviata per almeno 1 mese dopo la sospensione di tale terapia.

Gravidanza

Il vaccino di Zoster non è suggerito per uso in donne incinte, anche se queste donne sono improbabili da essere nel gruppo d'età vaccine dell'obiettivo. Gli effetti del vaccino VZV-basato in tensione e attenuato di zoster sul feto sono sconosciuti. Le donne dovrebbero evit diare diventare incinte per 4 settimane che seguono la vaccinazione di zoster. Avere un membro incinto della famiglia non è una controindicazione alla vaccinazione di zoster. Se una donna incinta è vaccinata o diventa incinta entro 1 mese della vaccinazione, dovrebbe essere consigliata circa gli effetti potenziali sul feto. il Selvaggio-tipo VZV comporta un piccolo rischio al feto (3) ed il rischio fetale dal vaccino attenuato di zoster è probabilmente ancora più basso. Ancora, virtualmente tutte le persone che ricevono il vaccino avranno immunità di preesistenza di VZV, che si pensa che limiti la replica virale e presumibilmente ulteriore ridurre il rischio fetale. Sulla maggior parte delle circostanze, la decisione per terminare una gravidanza non dovrebbe essere basata sopra se il vaccino di zoster è stato amministrato durante la gravidanza. Merck & Co., Inc., in collaborazione con il CDC, ha stabilito una registrazione di gravidanza per controllare i risultati materno-fetali delle donne incinte che sono vaccini VZV-basati vivere-attenuati involontariamente amministrati entro 1 mese della gravidanza (telefono: 800-986-8999). I pazienti ed i fornitori di sanità dovrebbero segnalare tutta l'esposizione al vaccino di zoster durante la gravidanza a questa registrazione.

Precauzioni

Moderate alla malattia severa

La vaccinazione di Zoster delle persone che hanno malattia acuta severa dovrebbe essere posposta fino al recupero. La decisione per fare ritardare la vaccinazione dipende dalla severità dei sintomi e dall'eziologia della malattia. Il vaccino di Zoster può essere amministrato alle persone che avere malattie acute delicate con o senza febbre (209).

Programmare le edizioni di esecuzione

A seguito di buone pratiche adulte di vaccinazione

Il vaccino di Zoster dovrebbe essere offerto ai pazienti di anni >60 al primo incontro clinico disponibile con il loro fornitore. L'adulto medio in questo gruppo d'età ha 5--8 incontri clinici con il loro fornitore annualmente (213). Le strategie per promuovere la vaccinazione di zoster comprendono il collegamento della consegna del vaccino di zoster alla consegna di altra vaccini adulti indicati (per esempio, riossidazione) ed interventi di preventivo-salute (214--217), ordini permanenti in modo che i pazienti siano offerti automaticamente i vaccini indicati piuttosto che richiedendo gli ordini dei medici caso per caso (218) e verifiche e/o sistemi pratica-basati di medico-ricordo (218). Residenti delle case di cura e del altro lungo termine--le facilità di cura che sono invecchiate almeno 60 anni e senza controindicazioni dovrebbero essere incluse nelle attività sistematiche di vaccinazione di zoster. Nell'amministrare il vaccino di zoster, i fornitori di sanità dovrebbero esaminare la condizione di vaccinazione del paziente per tutti i vaccini adulti indicati (219.220).

ACIP suggerisce che i fornitori di sanità mantengono la documentazione permanente di tutti i vaccini amministrati, compreso il vaccino di zoster, nella cartella sanitaria permanente del destinatario vaccine (209). Il tipo del vaccino, del fornitore, della sede anatomica, dell'itinerario di consegna, della data della gestione, del numero di lotto e del nome della funzione d'amministrazione dovrebbe essere registrato. Per contribuire ad evitare la gestione delle dosi inutili, ogni paziente dovrebbe essere dato un'annotazione della vaccinazione.

Errori della gestione

Il vaccino di zoster, ZOSTAVAX®, è uno sforzo contenente vaccine in tensione e attenuato VZV Merck/di Oka. Il vaccino è simile al vaccino del varicella, VARIVAX®, a meno che il PFU-soddisfare minimo dello ZOSTAVAX® sia almeno volta 14 più superiore al PFU-soddisfare minimo di VARIVAX®. Le occasioni per gli errori della gestione sono possibili.

Per i fornitori che serviscono sia i bambini che adulti, la separazione fisica di prodotti, controllo visivo attento e lettura delle etichette e la preparazione del vaccino per uso paziente soltanto a periodo della vaccinazione può contribuire ad impedire gli errori. Se un fornitore amministra erroneamente il vaccino di zoster di alto-potenza ad un bambino indicato per il vaccino del varicella, il livello di protezione contro il varicella probabilmente sarebbe almeno lo stesso di per le dosi convenzionali del vaccino del varicella. Questa dose errata dovrebbe contare come singola dose valida del vaccino del varicella. Se la dose errata sia amministrata invece della prima dose del vaccino del varicella, una seconda dose del vaccino del varicella è richiesta. Gli errori della gestione che coinvolgono il vaccino di zoster dovrebbero essere segnalati a VAERS indipendentemente da fatto che un evento avverso accade.

I test clinici iniziali per la prevenzione del varicella sono stati condotti in bambini suscettibili che utilizzano una formulazione di sforzo vivere-attenuato VZV Merck/di Oka alle dosi di 17.430 PFU, avvicinantesi alla gamma di PFU nel vaccino di zoster (>19,400 PFU). Questa formulazione della alto-dose era tollerata bene ed efficace (221). Il vaccino in tensione e attenuato più recentemente autorizzato di Oka-sforzo VZV (PROQUAD®) ha preparato congiuntamente al morbillo, alla parotite epidemica ed al vaccino di rosolia (MMRV) è formulato con una vasta gamma dei titoli che estendere oltre a 60.000 PFU (222.223).

Il vaccino del Varicella (VARIVAX®) non è indicato per la prevenzione di zoster. Il vaccino di MMRV (PROQUAD®) non è conceduto una licenza a per uso in persone di anni >13. Se un fornitore amministra erroneamente il vaccino del varicella alle persone indicate per il vaccino di zoster, nessuna preoccupazione specifica di sicurezza esiste, ma la dose non dovrebbe essere considerata valida ed il paziente dovrebbe essere amministrato una dose del vaccino di zoster durante quella stessa chiamata. Se l'errore immediatamente non è rilevato, una dose del vaccino di zoster dovrebbe essere amministrata appena possibile ma non entro 28 giorni della dose vaccine del varicella per impedire un'interferenza potenziale di 2 dosi del virus attenuato in tensione.

Rischio per la trasmissione di Oka/di sforzo di Merck dopo la ricezione del vaccino di Zoster

Le persone che hanno la famiglia vicina o contatto professionale con le persone al rischio per il varicella severo non devono prendere alcune precauzioni dopo la ricezione del vaccino di zoster tranne nei casi rari in cui la a varicella-come l'eruzione si sviluppa, quando le precauzioni standard del contatto sono sufficienti. Anche se la trasmissione di sforzo VZV Merck/di Oka è stata documentata dopo la vaccinazione del varicella, tale trasmissione è rara e soltanto è stata documentata quando il destinatario vaccine in primo luogo ha sviluppato la a varicella-come l'eruzione. I tassi varicella-come di eruzione sembrano essere meno comuni dopo la vaccinazione di zoster che dopo la vaccinazione del varicella (4) e la trasmissione dello sforzo VZV Merck/di Oka dai destinatari del vaccino di zoster non è stato rilevato. Il rischio per la trasmissione del virus vaccine attenuato alle persone suscettibili dovrebbe essere pesato contro il rischio per sviluppare il selvaggio-tipo zoster che potrebbe essere trasmesso ad una persona suscettibile. Se una persona suscettibile e immunocompromised è esposta involontariamente ad una persona che ha un'eruzione vaccino-relativa, VARIZIG™ non devono essere amministrati perché la malattia connessa con questo tipo di trasmissione si pensa che sia delicata. Il Acyclovir, il valacyclovir e il famciclovir sono attivi contro sforzo vivere-attenuato VZV Merck/di Oka e possono essere utilizzati nelle situazioni improbabili in cui una malattia severa si sviluppa nel contatto suscettibile.

Segnalazione degli eventi avversi dopo la vaccinazione

Come con tutto il vaccino recentemente autorizzato, la sorveglianza per gli eventi avversi rari connessi con la gestione del vaccino di zoster è importante per la valutazione della relativa sicurezza nell'uso molto diffuso. La sorveglianza Vaccine di sicurezza nel gruppo d'età per cui il vaccino di zoster è suggerito (di anni >60) presenterà le sfide a causa di alta prevalenza delle circostanze croniche, di frequente uso dei farmaci multipli e dell'avvenimento comune degli eventi medici. Gli eventi avversi coincidenti possono essere preveduti dopo la vaccinazione di zoster, ma molti di questi potrebbero essere causati dal vaccino pure. Tutti gli eventi avversi clinicamente significativi dovrebbero essere segnalati a VAERS anche se il rapporto causale alla vaccinazione non è determinato. Le forme e le informazioni di segnalazione di VAERS sono elettronicamente disponibili a http://www.vaers.hhs.gov o per telefono (800-822-7967). La segnalazione del web è inoltre disponibile ed i fornitori sono incoraggiati a segnalare elettronicamente a https://secure.vaers.org/VaersDataEntryintro.htm.

Ricerca e sensi futuri

Le domande chiave rimangono per quanto riguarda l'esecuzione ottimale della vaccinazione di zoster e zoster e le relative complicazioni di impedimento. Le zone che hanno bisogno dell'attenzione particolare includono:

• Sorveglianza per zoster e le relative complicazioni. Lo Zoster non è uno stato notificabile. Altre strategie saranno necessarie controllare lo zoster e le relative complicazioni includono utilizzando le basi di dati amministrative, le indagini basate sulla popolazione, o la sorveglianza attiva nei luoghi della sentinella. Poiché la difficoltà primaria di malattia connessa con zoster è dolore, bloccare questa circostanza sfiderà specialmente usando tutta la strategia di sorveglianza.
• Durevolezza di protezione contro zoster e delle relative complicazioni accordate dal vaccino di zoster. In un continuo substudy di persistenza a 12 di 22 dei luoghi vaccine di studio di zoster originale, il follow-up dei destinatari vaccine sarà estendere ad un tempo di osservazione di 10 anni. Tuttavia, nessun gruppo ripartito con scelta casuale parallelo del placebo esiste a quale questi destinatari vaccine possono essere confrontati ed i risultati saranno comparati ai comandi storici. Le grandi basi di dati amministrative inoltre saranno col passare del tempo importanti nei cambiamenti di valutazione nell'efficacia vaccine. Questi ed altri dati disponibili contribuiranno a determinare i cambiamenti nella politica vaccine (per esempio una dose di ripetitore). Tuttavia, entrambi metodi hanno potuto essere confusi dai cambiamenti secolari nell'incidenza di zoster.
• Comprensione aumentata dell'epidemiologia di zoster. La migliore conoscenza dei cambiamenti adeguati all'età nell'incidenza di zoster e dei fattori di rischio per qualsiasi cambiamenti contribuirà a determinare l'efficacia a lungo termine del vaccino di zoster ed a chiarire se i cambiamenti nella circolazione di VZV causata dalla vaccinazione del varicella potrebbero interessare l'incidenza di zoster. Una migliore comprensione dell'epidemiologia e dei fattori di rischio per zoster potrebbe anche condurre ai cambiamenti nella politica per quanto riguarda uso del vaccino di zoster (per esempio, designando il vaccino come bersaglio ai gruppi di rischio selezionati che ora non sono coperti le raccomandazioni vaccine o abbassando il gruppo d'età designato). Le ulteriori informazioni sono necessarie definire i rischi per zoster in adulti varicella-vaccinati attribuiti a sforzo VZV dal vaccino in se Merck/di Oka o aselvaggio-tipo VZV dal varicella di innovazione. Anche se gli studi che fanno partecipare sia i bambini immunocompromised che immunocompetent hanno fornito la prova che i rischi per zoster sono più bassi in bambini varicella-vaccinati che in bambini con il varicella naturalmente acquistato (3.99.100.224), la descrizione di questi rischi in adulti più anziani coinvolgerà il follow-up più lungo.
• Migliori strategie di trattamento e di prevenzione per zoster e PHN. Anche se il licensure del vaccino di zoster rappresenta una pietra miliare importante nella prevenzione di zoster, il vaccino rimane soltanto parzialmente efficace e non è conceduto una licenza a per tutte le popolazioni e fasce d'età al rischio. Anche se i trattamenti disponibili per zoster e PHN sono migliorato, il trattamento di queste circostanze rimane inadeguato. Le strategie migliori di trattamento e di prevenzione, compreso i migliori vaccini, sono necessarie ridurre la difficoltà di malattia di zoster. ZOSTAVAX® o altre formulazioni attive o inattive del vaccino di zoster dovrebbe essere valutata in gruppi supplementari delle persone (per esempio, le persone hanno invecchiato 50--59 anni e persone immunosuppressed all'elevato rischio per zoster e le relative complicazioni). I pazienti infettati con il HIV, con o senza il AIDS, potrebbero trarre giovamento sostanzialmente dalla prevenzione di zoster. Una migliore comprensione delle componenti immunologiche della protezione contro zoster contribuirebbe a facilitare lo sviluppo e la valutazione di tali nuove strategie di prevenzione di zoster.
• Epidemiologia di zoster in persone con una storia della vaccinazione del varicella. I dati disponibili suggeriscono che i bambini vaccinati con i vaccini del varicella siano al rischio riduttore per zoster di sforzo Merck/di Oka rispetto al rischio per zoster da selvaggio-tipo VZV in bambini con una storia della varicella. Tuttavia, questa prova non non estendere ai destinatari vaccine mentre diventano più vecchi. Né comprende le decadi di tempo dopo la vaccinazione, specialmente in assenza di fare circolare VZV che potrebbe esternamente amplificare l'immunità. I dati inoltre stanno difettando di per quanto riguarda il rischio per zoster da selvaggio-tipo VZV in persone vaccinate con una storia del varicella di innovazione. Queste edizioni dovrebbero essere affrontate negli studi futuri per sviluppare la politica di vaccinazione di zoster per i gruppi dei destinatari vaccine mentre invecchiano.
• Sicurezza della vaccinazione di zoster. Gli studi di Postlicensure per valutare più ulteriormente la sicurezza del vaccino di zoster sono in sviluppo e saranno condotti dal fornitore. I test clinici sono stati completati per valutare la sicurezza e l'immunizzazione della gestione simultanea del vaccino di zoster e delle formulazioni del vaccino di riossidazione. In più, gli studi indipendenti stanno sviluppandi dal CDC per controllare la sicurezza con VAERS e la programmazione dei dati Vaccine di sicurezza di CDC.

Ulteriori informazioni circa Zoster e vaccino di Zoster

Le ulteriori informazioni circa zoster ed il vaccino di zoster sono disponibili da parecchie fonti e le nuove informazioni saranno disponibili in avvenire. Le informazioni aggiornate su zoster, su PHN e sul vaccino di zoster sono disponibili a http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/shingles/default.htm.

Ringraziamenti

Gregory S. Wallace, MD, Mary Mulholland, mA, divisione di servizi di immunizzazione, centro nazionale per immunizzazione e malattie respiratorie, CDC, aiutato nella scrittura della sezione sull'immagazzinaggio e sul trattamento vaccine. Meredith Reynolds, PhD, divisione delle malattie virali, centro nazionale per immunizzazione e malattie respiratorie, CDC, aiutato alla compilazione ed a redigere dei dati sull'economia. Aisha O. Jumaan, PhD, MPH, divisione delle malattie virali, centro nazionale per immunizzazione e malattie respiratorie, CDC, ha aiutato in materiale di scrittura relativo al rischio di neuralgia postherpetic. Sandra S. Chaves, M.D., M.Sc., ha aiutato nella preparazione della sezione sugli eventi avversi dal vaccino di zoster. Jessica Leung, MPH ed Adriana Lopez, divisione delle malattie virali, centro nazionale per immunizzazione e malattie respiratorie, CDC, ha aiutato con i grafici e le tabelle.

Riferimenti

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